申請(qǐng)人：（員工姓名）_________，身份證號(hào)碼：__________________，住址：___________________________聯(lián)系電話：__________________。

被申請(qǐng)人：（企業(yè)名稱(chēng)）______________________公司，法定代表人：_________，職務(wù)：_________，注冊(cè)地址：___________________________，實(shí)際經(jīng)營(yíng)地址：___________________________，聯(lián)系電話：__________________。

一、請(qǐng)求事項(xiàng)（簡(jiǎn)明扼要，爭(zhēng)議金額或其他請(qǐng)求要清楚、明確）：

1、要求被申請(qǐng)人支付正常工作時(shí)間工資（_______ 年____ 月____日至_______ 年____ 月____日日）_______元；

2、要求被申請(qǐng)人支付休息日加班工資（_______ 年____ 月____日至_______ 年____ 月____日）_______元；

3、要求被申請(qǐng)人支付_______年未休年休假工資 _______ 元；

4、要求被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金_______ 元；

5、要求被申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 _______元。

合計(jì)：______________元。

二、基本事實(shí)：

（一）員工入職時(shí)間：_______ 年____ 月____日。

（二）勞動(dòng)合同簽訂情況：

1、有無(wú)簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同：√有 □無(wú)

2、最后一份勞動(dòng)合同的期限：

√_______ 年____ 月____日起至 _______ 年____ 月____日止的固定期限勞動(dòng)合同；

□從 年 月 日起的無(wú)固定期限勞動(dòng)合同；

□其他

（三）員工工作崗位：___________________________________；

（四）員工工資情況：

1、實(shí)際發(fā)放的月工資數(shù)額：_________元。

2、工資發(fā)放形式：□現(xiàn)金發(fā)放 √銀行轉(zhuǎn)賬 □部分現(xiàn)金發(fā)放、部分銀行轉(zhuǎn)賬 □其他

3、員工離職前十二個(gè)月的月平均工資（不足十二個(gè)月的按實(shí)際工作時(shí)間平均計(jì)算）： _________元。

（五）員工離職情況：

1、是否已離職：√已離職 □未離職

2、離職時(shí)間： _______ 年____ 月____日；最后正常工作日：_______ 年____ 月____日。

3、離職原因： 申請(qǐng)人工傷治療出院后，于 _______ 年____ 月____日回到被申請(qǐng)人處要求上班，但被申請(qǐng)人不讓申請(qǐng)人進(jìn)入車(chē)間，并于當(dāng)天違法辭退申請(qǐng)人。

三、請(qǐng)求事項(xiàng)所依據(jù)的事實(shí)、理由、證據(jù)及計(jì)算方式（請(qǐng)逐項(xiàng)列明）：

訴求 1：

1、事實(shí)及理由：申請(qǐng)人在_______ 年____ 月____日至 _______ 年____ 月____日期間每天按時(shí)上班，但被申請(qǐng)人未發(fā)放上述期間的工資，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十條，被申請(qǐng)人應(yīng)予支付。

2、證據(jù)：考勤表、工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、工資條。

3、計(jì)算方式：_________________________________________。

訴求 2：

1、事實(shí)及理由：被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制，_______ 年____ 月____日至_______ 年____ 月____日期間，申請(qǐng)人每周六加班 1 天，每天加班 8 小時(shí)，被申請(qǐng)人未依法支付加班工資。

2、證據(jù)：考勤表 。

3、計(jì)算方式：_________________________________________。

訴求 3：

1、事實(shí)及理由：申請(qǐng)人 2013 年可享受 5 天年休假，但被申請(qǐng)人未安排申請(qǐng)人休假，

根據(jù)《職工帶薪年休假條例》的相關(guān)規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人未休年休假工資。

2、證據(jù)：考勤表 、工資條等。

3、計(jì)算方式：_________________________________________。

訴求 4：

1、事實(shí)及理由：被申請(qǐng)人違法解除勞動(dòng)關(guān)系，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十七條、

四十八條、八十七條的規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人違法解除勞動(dòng)合同的賠償金。

2、證據(jù)：工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、辭退通知書(shū)等

3、計(jì)算方式：_________________________________________。

訴求 5：

1、事實(shí)及理由：申請(qǐng)人于 2014 年 1 月 15 日受工傷，被評(píng)定為十級(jí)傷殘，被申請(qǐng)人未為申請(qǐng)人購(gòu)買(mǎi)社會(huì)保險(xiǎn)，根據(jù)《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》第三十四條、第三十五條的規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。

2、證據(jù)：工傷認(rèn)定書(shū)、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論、工資條等

3、計(jì)算方式：_________________________________________。

四、需要說(shuō)明的其他事項(xiàng)（如沒(méi)有需要說(shuō)明的事項(xiàng)，請(qǐng)寫(xiě)明“無(wú)”）：無(wú)。

此致

深圳市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：________________

_______ 年____ 月____日

證據(jù)目錄：

1、考勤表；

2、工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、工資條。