申 請 人:__________,男,漢族,_________年____月____日出生。
住 址:___________________________________________________。
身份證號(hào):_____________________________
被申請人:_____________________________
地 址:___________________________________________________。
法定代表人:__________
聯(lián)系電話:_____________________
申請事項(xiàng): 請求確認(rèn)申請人與被申請人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)與理由: _________年____月____日,申請人因受被申請人_______________工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人_________招聘,在被申請人承建的_______________工程項(xiàng)目部工地從事防水工作,雙方未簽訂書面勞動(dòng)合同,口頭約定工資為每月_______元。同年____月____日上午,申請人在_____________作業(yè)時(shí)受傷,后被救護(hù)車送往成都_____________醫(yī)院治療______天。在此期間,被申請人結(jié)算了申請人3月份的工資并支付了申請人住院醫(yī)療費(fèi)用。
綜上所述,申請人依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》、《勞動(dòng)和社會(huì)保障部下發(fā)的<關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知>》及相關(guān)法律法規(guī),為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申請,望依法支持申請人的請求為盼!
此致
_________________勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請人:___________
_________年____月____日
1、__________公司招聘廣告;
2、___________公司錄取申請人_________錄入通知;
3、被申請人為申請人__________工傷醫(yī)療期間支付醫(yī)療費(fèi)憑據(jù)復(fù)印件
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