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寧波
醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書
甲方：_______________醫(yī)院
乙方（患方）：____________
患者基本情況：
姓名：________ 性別：_______ 年齡：_______ 住址：______________________________
住院號：_______________________
調(diào)解人：______________律師事務(wù)所 律師：______________________
患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結(jié)果：死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。
乙方認為___________________是甲方造成的。
甲方認為_______________________________。
經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。
三、賠償款給付時間：____________________
四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。
五、____________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運出自行處理。
六、違約責任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元。
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報_________衛(wèi)生局一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
調(diào)解人：___律師事務(wù)所
律師：_______________
_____年_____月_____日
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簡介:
肖志銀律師，畢業(yè)于省部共建大學法學院大法學專業(yè)，曾系“春暉行動”貴州民族大學分校副會長，南明區(qū)民商事案件調(diào)解中心兼職調(diào)解員，現(xiàn)為中華全國律師協(xié)會及貴州省律師協(xié)會會員。 辦案經(jīng)驗豐富且擔任多家政府、公司專業(yè)法律顧問，如：黔南州惠水縣羨塘鎮(zhèn)人民鎮(zhèn)府、清鎮(zhèn)市住建局、清鎮(zhèn)市公共住宅建設(shè)投資有限公司、貴州世紀中意工程項目管理有限公司、貴州弘宇房地產(chǎn)開發(fā)有限公司、貴州鑫華凱建設(shè)工程有限公司等。 執(zhí)業(yè)以來辦理案件近300余起，均取得良好效果，其中重大法律服務(wù)案例有：碧桂園貴州地區(qū)商業(yè)套案、貴州德勝投資管理有限公司套案、貴州弘宇房地產(chǎn)開發(fā)有限公司套案、潘華與貴州大地永樂置業(yè)有限公司合同糾紛案、曾圣蓉與貴州廣播電視臺返還原物糾紛、貴州結(jié)廬商業(yè)管理有限公司租賃合同糾紛案、清鎮(zhèn)市公共住宅建設(shè)投資有限公司生命權(quán)糾紛等。
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