尊敬的化州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局領(lǐng)導(dǎo)：

你們好，我是xx大藥房的企業(yè)負(fù)責(zé)人，我店現(xiàn)已具有符合定點(diǎn)零售藥店的設(shè)置規(guī)劃及條件。如下：

（一）我店持有有效的《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，取得《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》認(rèn)證證書(shū)，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)年檢合格；

（二）遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)、規(guī)章，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保用藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量；

（三）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市規(guī)定的藥品價(jià)格政策，有健全的財(cái)務(wù)制度，能接受勞動(dòng)保障、藥品監(jiān)督、財(cái)政、審計(jì)、物價(jià)等部門(mén)的監(jiān)督，并經(jīng)同級(jí)物價(jià)部門(mén)監(jiān)督檢查合格；

（四）具備及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥，24小時(shí)晝夜提供服務(wù)的能力；

（五）具備與藥品零售調(diào)劑任務(wù)相適應(yīng)的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，能保證營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有1名藥師在崗，營(yíng)業(yè)人員經(jīng)市級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門(mén)培訓(xùn)合格；

（六）具備支持參保人員購(gòu)藥網(wǎng)絡(luò)結(jié)算的能力；

（七）嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)政策和《化州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店動(dòng)態(tài)管理暫行辦法》規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員和設(shè)備；

（八）近3年無(wú)重大藥品質(zhì)量事故。

綜合考慮我市區(qū)域內(nèi)零售藥店的分布、規(guī)模、功能、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)成本及參保人員的分布情況和購(gòu)藥需求，我店特向貴局申請(qǐng)為定點(diǎn)零售藥店，望批準(zhǔn)為盼！

申請(qǐng)人：xxx

2012年4月25日