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寧波
意外傷害賠償協(xié)議書范本
甲方：________，性別：_______，漢族，________年________月出生，現(xiàn)住_______，身份證號碼為:________，聯(lián)系電話:________。
乙方：________，性別：_______，漢族，________年________月出生，現(xiàn)住_______，身份證號碼為:________，聯(lián)系電話:________。
XX年11月6日晚上，甲、乙雙方在________吃飯因甲主動勸酒過激時雙方摔倒后，以致甲方左腿受傷一事(手術(shù)后經(jīng)法醫(yī)鑒定為輕傷：膝蓋處脛骨粉碎性骨折)?，F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過失程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：
一、乙方一次性支付醫(yī)療費人民幣XX0元(大寫：貳萬元整)給甲方。乙方根據(jù)甲方要求，提供相應(yīng)的票證供甲方辦理保險理賠手續(xù)。
二、甲方今后左腿出現(xiàn)任何問題均與無關(guān)。
三、甲方今后不得再因此事追究乙方的任何責(zé)任。
四、本協(xié)議一式三份，由甲、乙方和監(jiān)督單位各執(zhí)一份。本協(xié)議自簽字蓋章后之日起生效，各方都必須承擔(dān)協(xié)議中各自義務(wù)。
甲方：________乙方：________
調(diào)解單位：________
調(diào)解單位(蓋章)
________年________月________日立
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