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寧波
醫(yī)療費用報銷申請
XXXX有限公司：
本人XXX，身份證號：XXXXXXXXXXXXXX，系XXX車間工人，在________年____月____日工作時不慎受傷，造成XXXXXXX，因傷勢不重，未到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，于________年____月____日至________年____月____日在XXXXXXXXX骨傷科診所進(jìn)行治療，治療費用合計XXX元（大寫：人民幣XXXXXX元整），費用明細(xì)詳見附件一（門診收費收據(jù)）現(xiàn)本人已完全康復(fù)，特向公司申請報銷此醫(yī)療費用，望給予批準(zhǔn)為謝。
此致
敬禮
申請人：
申請日期：________年____月____日
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