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寧波
醫(yī)藥費(fèi)鑒定申請(qǐng)書模板
申請(qǐng)人：xx，男，漢族，________年____月____日出生，住所地xx市xx區(qū)楊柳鎮(zhèn)雙樂村元灣組25號(hào)。
被申請(qǐng)人：xx，男，漢族，________年____月____日出生，住所地安徽省xx市xx區(qū)楊柳鎮(zhèn)新龍村談三組29號(hào)。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、被申請(qǐng)人腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病與交通事故有無因果關(guān)系鑒定；
2、被申請(qǐng)人涉案醫(yī)療費(fèi)用中與交通事故損害沒有關(guān)聯(lián)性的用藥及醫(yī)療費(fèi)用鑒定。
事實(shí)與理由：
被申請(qǐng)人xx訴申請(qǐng)人xx道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案，被申請(qǐng)人在該交通事故中受傷，被申請(qǐng)人被醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷的傷情中包含了腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病，且在治療過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)被申請(qǐng)人上述疾病連同交通事故損害一并治療。申請(qǐng)人認(rèn)為腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故沒有因果關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)被申請(qǐng)人腦梗塞、糖尿病、高血壓治療及所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用與交通事故沒有關(guān)聯(lián)性。據(jù)此為查明本案事實(shí)，現(xiàn)申請(qǐng)人依法向貴院申請(qǐng)對(duì)本案被申請(qǐng)人（受害人）腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故之間因果關(guān)系及被申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)中與交通事故損害沒有關(guān)聯(lián)性用藥鑒定（含醫(yī)療費(fèi)關(guān)聯(lián)性審查）
請(qǐng)予準(zhǔn)許。
此致xx市xx區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：_________
日期：_________年____月____日
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