________衛(wèi)生局:
根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理法規(guī)的有關(guān)規(guī)定,我單位(或本人)擬申請設(shè)置_____________診所(門診部或醫(yī)院),該醫(yī)療機構(gòu)擬選址在_______________,請予以受理。
聯(lián)系人:
聯(lián)系電話:
設(shè)置單位:(章)
法定代表人(簽字)
________年____月____日
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