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寧波
工傷傷殘 申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：________，身份證號(hào)：XXXX
申請(qǐng)事項(xiàng)：傷殘等級(jí)鑒定
申請(qǐng)人于________年____月到XX醫(yī)院做腳趾整形美容手術(shù)時(shí)，因醫(yī)院方的原因造成醫(yī)療事故，致使申請(qǐng)人的兩腳趾被截除，現(xiàn)申請(qǐng)法醫(yī)對(duì)申請(qǐng)人的上述傷害情況進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。
此致
XX人民法院
申請(qǐng)人：________
________年____月____日
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