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XX人口和計(jì)劃生育局：
我們是鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居）組居民，于年月違反《人口與計(jì)劃生育條例》第十四條、十五條的規(guī)定再生育第個(gè)子女。按照《社會(huì)撫養(yǎng)費(fèi)征收決定書(shū)》（西）計(jì)生征字[200]第號(hào)，應(yīng)當(dāng)繳納社會(huì)撫養(yǎng)費(fèi)（人民幣大寫(xiě)）萬(wàn)仟佰拾元。由于目前我們經(jīng)濟(jì)上確有困難，現(xiàn)申請(qǐng)分期繳納，請(qǐng)予批準(zhǔn)。
第一期：________年____月____日前交元；
第二期：________年____月____日前交元；
第三期：________年____月____日前交元。
申請(qǐng)人：（簽章）
________年____月____日
鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)生辦審核意見(jiàn)：計(jì)生辦主任（簽字）
縣計(jì)生局審批意見(jiàn)：
________年____月____日
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