發(fā)送到：中國(guó)音樂著作權(quán)協(xié)會(huì)　 日期：_________

地址：____________________ 郵編：_________ 傳真：_________

電話：____________________　E-MAIL：______

一、申請(qǐng)人資料：

申請(qǐng)單位名稱：_____ 電話：_________

聯(lián)系地址：_________郵編：_________

聯(lián)系電話：_________聯(lián)系人：_______

E-mail ：__________傳真：_________

二、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

（一）使用音樂作品攝制電視劇并出版發(fā)行音像制品的著作權(quán)使用費(fèi)計(jì)算方式如下：

1．使用音樂作為背景音樂，按照每首作品每分鐘_________元計(jì)算。將拍攝的電視劇出版發(fā)行音像制品，按照每千套每分鐘____元計(jì)算。

2．使用歌曲在劇中演唱或演奏，按照每首作品每分鐘_________元計(jì)算。不足____秒的按照標(biāo)準(zhǔn)減半計(jì)算。將拍攝的電視劇出版發(fā)行音像制品，按照每千套每分鐘____元計(jì)算。

3．使用音樂作為片頭或片尾曲，____集以下（含____集）按照每集_________元計(jì)算。____集以下（含____集）按照每集_________元計(jì)算。____集以上按照每集_________元計(jì)算。將拍攝的電視劇出版發(fā)行音像制品，按照每千套每集____元計(jì)算。

（二）使用音樂作品攝制電影并出版發(fā)行音像制品的著作權(quán)使用費(fèi)計(jì)算方式如下：

1．使用音樂作為背景音樂，按照每首作品每分鐘_________元計(jì)算。將拍攝的電影出版發(fā)行音像制品的，按照每千套每分鐘____元計(jì)算。

2．使用歌曲在劇中演唱或演奏，按照每首作品每分鐘_________元計(jì)算。不足____秒的按照標(biāo)準(zhǔn)減半計(jì)算。將拍攝的電影出版發(fā)行音像制品的，按照每千套每分鐘____元計(jì)算。

3．使用音樂作為片頭片尾曲的，按照每首作品每分鐘_________元計(jì)算。將拍攝的電影出版發(fā)行音像制品的，按照每千套每分鐘____元計(jì)算。

（三）使用音樂作品拍攝MTV并出版發(fā)行音像制品的著作權(quán)使用費(fèi)計(jì)算方式如下：

按照每分鐘_________元計(jì)算。將拍攝的MTV出版發(fā)行音像制品，按照每千套每分鐘____元計(jì)算。

三、使用資料：

制品種類： □電視劇、□電影、□MTV

節(jié)目名稱：

播放區(qū)域：

發(fā)行時(shí)間：

使用行式：

音樂長(zhǎng)度：

使用場(chǎng)景描述：（可附頁(yè)）

□不制作錄像□制作錄像制品______套，由______出版發(fā)行

四、作品資料：

□附使用作品明細(xì)表：______頁(yè)　共使用我會(huì)管理的音樂作品______首

□不附使用作品明細(xì)表： 共使用我會(huì)管理的音樂作品______首

作品名稱： 詞作者： 曲作者：

其他事項(xiàng)：

五、保證條款：

1．申請(qǐng)人保證所填寫的申請(qǐng)資料真實(shí)可靠，同意以此資料計(jì)算許可使用費(fèi)，并承擔(dān)因資料不實(shí)所引起的法律后果。作品資料應(yīng)包括曲目及其詞曲作者、編譯配者。如因申請(qǐng)人不能提供詳細(xì)的作品資料、提供不完全或不準(zhǔn)確，以致協(xié)會(huì)授權(quán)有誤，其后果與相關(guān)責(zé)任由申請(qǐng)人承擔(dān)。

2．申請(qǐng)人保證只按申請(qǐng)的方式使用音樂作品，并不對(duì)作品作修改。

3．申請(qǐng)人保證不向任何第三方發(fā)放關(guān)于本申請(qǐng)所獲得的許可的分許可。

4．申請(qǐng)人保證在許可證生效時(shí)，向中國(guó)音樂著作權(quán)協(xié)會(huì)支付全部使用費(fèi)。（協(xié)會(huì)帳號(hào)：_________）

申請(qǐng)人（簽字蓋章）：___

以下內(nèi)容由中國(guó)音樂著作權(quán)協(xié)會(huì)填寫

版稅計(jì)算公式：_________

應(yīng)支付使用費(fèi)：_________

許可證編號(hào)：___________

收據(jù)編號(hào)：_____________

支付時(shí)間：_____________

承辦人：_______________

批準(zhǔn)人：_______________

簽發(fā)人：_______________

簽發(fā)日期：_____________