????國蓄檢__________

受檢單位：___________________________________

委托單位：___________________________________

檢驗(yàn)分類??a（?）???b1（?）b2（??）????c（??）

檢驗(yàn)?zāi)康模篲__________________________________

樣品情況
　??產(chǎn)品名稱：___________________________________

規(guī)格型號(hào)：___________________________________

商標(biāo)：_______________________________________

樣品數(shù)量：___________________________________
????抽樣單位：___________________________________

樣品編號(hào)：___________________________________

檢驗(yàn)要求

執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：___________________________________

檢驗(yàn)項(xiàng)目：___________________________________

檢驗(yàn)周期：___________________________________

檢驗(yàn)結(jié)束后殘樣是否取回：?是???否?

其它

檢驗(yàn)費(fèi)用：___________________________________

付費(fèi)方式：??現(xiàn)金??????轉(zhuǎn)帳

收費(fèi)單位：___________________________________

開戶銀行：___________________________________

帳號(hào)：_______________________________________

聯(lián)系辦法：___________________________________

通訊地址：___________________________________

郵政編碼：______________???電話：____________

傳真：__________________???E-mail：__________

委托人?：_______________

______年______月______日
????經(jīng)辦人?：______________

______年______月______日
????主任審批意見：__________

（公章）

注：1）a類、b2類檢驗(yàn)由辦公室直接下達(dá)檢驗(yàn)任務(wù)通知單進(jìn)行檢測。

2）b1類、c類需經(jīng)評(píng)審后，方可由辦公室下達(dá)檢驗(yàn)任務(wù)通知單進(jìn)行檢測。