甲方（委托人）：____________________

地址：______________________________
郵編：______________________________
乙方（被委托人）：__________________
地址：______________________________

一．乙方受甲方委托代為辦理名稱為__________的發(fā)明創(chuàng)造，向中國專利局提出申請(qǐng)，以及該申請(qǐng)?jiān)趯彶槌绦蛑械娜渴乱?，至收到該案的審查結(jié)案通知。該案的后續(xù)程序的處理事宜由雙方另行協(xié)商。

二．甲方應(yīng)乙方確認(rèn)以下事項(xiàng)：

1．委托乙方代為辦理：
? □發(fā)明專利申請(qǐng)??□實(shí)用新型專利申請(qǐng)??□外觀設(shè)計(jì)專利申請(qǐng)
? 并在申請(qǐng)時(shí)同時(shí)要求：□提出實(shí)審請(qǐng)求 □ 遞交提前公開聲明 □ 請(qǐng)求費(fèi)用減緩
2．提供所需要的資料：________________________________________
3．著錄事項(xiàng)：
發(fā)明創(chuàng)造名稱：______________________________
發(fā)明人姓名：______________________________
①申請(qǐng)人姓名（名稱）：____________________
申請(qǐng)人地址：____________________?郵編：____________________
②申請(qǐng)人姓名（名稱）：____________________
申請(qǐng)人地址：____________________?郵編：____________________
③申請(qǐng)人姓名（名稱）：____________________
申請(qǐng)人地址：____________________?郵編：____________________
委托聯(lián)系人：____________________?郵編：____________________
電話號(hào)碼：____________________ 　 傳真：____________________
E-mail：____________________
其它：____________________
4．支付下列費(fèi)用

費(fèi)用類別

代理費(fèi)（含工本費(fèi)）

加急費(fèi)申請(qǐng)費(fèi)（代收）

實(shí)審費(fèi)（代收）

制圖、照相費(fèi)

印刷費(fèi)（代收）

年、登、印費(fèi)（代收）

發(fā)明專利

?

?

?

?

?

?

實(shí)用新型

?

?

?

?

?

?

外觀設(shè)計(jì)

?

?

?

?

?

?

三．如果甲方的地址、聯(lián)系人或通訊方式變更，應(yīng)及時(shí)通知乙方，否則由于有關(guān)通知不能送達(dá)甲方而產(chǎn)生的后果由甲方負(fù)責(zé)。

甲方：（簽字）_____________
_______年_______月_______日
乙方：（簽章）_____________
_______年_______月_______日