委托單位(公章)：____________

20____年____月____日

工程名稱：____________

工程名稱：____________

工程基本情況：____________

總建筑面積：____________平方米

結(jié)構(gòu)：____________

總長X寬

長寬(米)____________

層數(shù)____

工程總造價____________

工程位置____________

建筑專業(yè)____________

一、總平面圖

1、相鄰建筑物關(guān)系

2、建筑物市內(nèi)外自然高差

3、建筑物自然地面確定

二、各層功能要求：

三、各層層高及檐地高：

四、屋面形式：

五、建筑物內(nèi)外裝修要求：

1、外墻面

2、內(nèi)墻面

衛(wèi)生間

廚房

其它____間

續(xù)前頁表

3、頂棚：

4、地面：

5、門窗：

6、其它：

結(jié)構(gòu)專業(yè)

一、工程地質(zhì)勘察資料：

二、相鄰建筑物基礎(chǔ)形式，埋置深度，基礎(chǔ)寬度：

三、建筑場地內(nèi)是否有隱蔽物如：舊建筑基礎(chǔ)、坑、井、地道、墓等，并提供位置和走向：

四、場地其它情況：

五、基礎(chǔ)上部結(jié)構(gòu)要求：

1、各層是否有特殊設(shè)備，設(shè)置位置，型號，荷載：

2、各層是否有特殊荷載，位置及大?。?/p>

3、各層樓板、墻面是否有特殊開洞，其位置，尺寸：

4、結(jié)構(gòu)設(shè)計其它要求：

給排水專業(yè)

一、建筑物給水、排水，入口、出口方向：

二、是否要求供應熱水及其它要求：

三、消防供水情況：

四、建筑物處給水管網(wǎng)管徑、壓力情況：

五、給水調(diào)節(jié)間位置：

六、給排水專業(yè)其它要求：

采暖專業(yè)

一、采暖方式，周圍采暖條件，采暖入口方向：

二、市政統(tǒng)一供熱時，建筑物處給回水管道壓力差值：

三、是否有特殊通風要求：

四、其它要求：

電氣專業(yè)

一、建筑物供電入口方向：

二、電氣照明設(shè)計要求：

三、建筑物處的市網(wǎng)線徑及電壓情況：

四、電話系統(tǒng)設(shè)計要求：

五、電視系統(tǒng)設(shè)計要求：

六、其它要求：

補充說明：

受委托單位(章)：

20____年____月____日