委托人:_________
受托人:_________
委托人因_________事由,需經_________辦理,特委托_________律師事務所_________律師為代理人,代為辦理。
代理人_________的代理權限如下:_________。
上述代理權限,如委托人或律師要求變更,應另行協議。
委托人(簽字):_________ 受委托人(簽字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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