甲方：

法定代表人：

乙方：____________________醫(yī)院

法定代表人：

為妥善處理好人傷事故中甲乙雙方合作事項，以注重社會效益和各自經(jīng)濟效益為前提，特簽訂如下協(xié)議：

一、甲方將于承?？蛻簟⒔痪块T合作，將甲方承保范圍內(nèi)在本地區(qū)（指縣級市或區(qū)）出險所涉及的傷者送往乙方治療。

二、對于甲方承保范圍內(nèi)在異地出險涉及的傷者，需轉(zhuǎn)往本地治療的，甲方積極推薦到乙方治療。

三、乙方愿意提供良好的醫(yī)療服務，確保甲方相關(guān)傷病人員隨時就診。乙方的治療應根據(jù)患者病情，按_________省衛(wèi)生廳、_________省財政廳共同印發(fā)的《_________省公費醫(yī)療用藥報銷范圍》標準用藥。甲方對乙方制定的醫(yī)療方案和臨床用藥應予信任和尊重，乙方對甲方的合理建議和必要的查詢應予相應的采納和配合。

四、乙方承諾按醫(yī)療規(guī)范為甲方相關(guān)傷病人員提供及時診斷、合理治療的服務。同時應杜絕虛假診斷、有意壓床、亂開證明、小病大養(yǎng)、以傷養(yǎng)病、“開搭車藥”、“張冠李戴”等行為。當甲方發(fā)現(xiàn)有以上不正當行為時，乙方管理部門應認真核查，落實后認真追究相關(guān)人員的責任。

五、乙方應規(guī)范病歷管理，不得應患者及其家屬要求隨意涂改病歷、更換患者姓名。甲方需了解相關(guān)傷病人員住院情況時，乙方應予以積極配合。甲方不得將醫(yī)院提供的有關(guān)資料用于除理賠意外的其它目的。

六、甲方不得干預乙方正常醫(yī)療活動，如有醫(yī)療糾紛，雙方應本著互諒互讓的原則，通過正常渠道友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地有管轄權(quán)的人民法院起訴。

七、甲方相關(guān)人員（指傷者或承?？蛻簦┰谝曳结t(yī)療期間的醫(yī)療費用由甲方相關(guān)人員自行支付，甲、雙方現(xiàn)階段不發(fā)生直接經(jīng)濟關(guān)系。

八、其他未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商后可隨時補充修改。如有一方要求終止協(xié)議，應提前_________個月書面通知另一方。本協(xié)議期為_________年，若雙方無異議，則自動續(xù)簽。

九、本協(xié)議自簽字之日起生效。本協(xié)議一式_________份，甲、乙雙方各執(zhí)_________份，共同遵守。

甲方：

地址：

聯(lián)系電話：

簽約日期：________年________月________日

乙方：

地址：

聯(lián)系電話：

簽約日期：________年________月________日