構(gòu)建多層次監(jiān)管體系 織密醫(yī)療保障基金安全網(wǎng)

中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授 黃奕祥

　　近日，我國(guó)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管方面的首部行政法規(guī)，即《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(以下簡(jiǎn)稱《條例》)正式出臺(tái)。《條例》公布實(shí)施，對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管、保障基金安全、發(fā)揮基金效用和維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，意義重大?！稐l例》是我國(guó)邁入全民醫(yī)療保障之后，緊緊圍繞新時(shí)代國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的戰(zhàn)略要求，加強(qiáng)和創(chuàng)新社會(huì)治理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化的重要舉措?！皟山贬t(yī)改以來(lái)，我國(guó)快速發(fā)展的醫(yī)療保障事業(yè)缺乏專門的法律法規(guī)，醫(yī)療保障基金監(jiān)管成為社會(huì)保障治理中最復(fù)雜也是最薄弱的環(huán)節(jié)。2018年國(guó)家醫(yī)療保障局組建之后，兩年多時(shí)間公布了數(shù)十起欺詐騙取醫(yī)療保障基金的典型案例，反映出個(gè)人和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金的現(xiàn)象嚴(yán)重，騙保手段層出不窮、花樣不斷翻新，成為啃食廣大民眾“救命錢”的社會(huì)毒瘤。制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管法律法規(guī)勢(shì)在必行?？傮w來(lái)說(shuō)，《條例》出臺(tái)旨在構(gòu)建我國(guó)多層次的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管體系、織密醫(yī)療保障基金安全之網(wǎng)，主要體現(xiàn)在以下四點(diǎn)：

　　一、建設(shè)監(jiān)管組織框架，主體明確且突出聯(lián)合監(jiān)管

　　國(guó)家醫(yī)療保障局組建僅兩年多，實(shí)際工作中面臨很多亟需解決的問(wèn)題，建設(shè)監(jiān)管組織體系框架，是醫(yī)療保障基金有效使用和監(jiān)管的首要工作。《條例》在總則部分將醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管組織體系和監(jiān)管格局確定下來(lái)。監(jiān)管組織體系內(nèi)部主體明確、分工協(xié)作、聯(lián)監(jiān)聯(lián)管。一是上到國(guó)務(wù)院、下到縣級(jí)人民政府領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管工作，其中國(guó)家醫(yī)療保障局主管全國(guó)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作，其他各級(jí)相關(guān)部門負(fù)責(zé)各自職責(zé)范圍內(nèi)的監(jiān)管工作;二是醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)行業(yè)自律，即通過(guò)建立健全行業(yè)規(guī)范，引導(dǎo)和約束醫(yī)藥服務(wù)行為合規(guī)合法;三是要求新聞媒體加強(qiáng)公益宣傳、實(shí)施正確的輿論監(jiān)督和報(bào)道導(dǎo)向;四是要求個(gè)人守信，實(shí)際上就是從法律角度要求全社會(huì)共同參與。

　　二、指導(dǎo)基金正確使用，范圍明確且強(qiáng)調(diào)規(guī)范合法

　　正確使用醫(yī)療保障基金，有章可循、有據(jù)可查，是保障基金使用行為合規(guī)合法，有效減少基金濫用、實(shí)施科學(xué)監(jiān)管的基礎(chǔ)性工作?！稐l例》明確規(guī)定，由國(guó)家醫(yī)療保障局依法組織制定醫(yī)療保障基金支付范圍，要求各級(jí)政府依法依規(guī)補(bǔ)充制定醫(yī)療保障基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。《條例》在強(qiáng)化醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)的同時(shí)，在經(jīng)辦工作協(xié)商機(jī)制建設(shè)、經(jīng)辦活動(dòng)信息公開(kāi)方式等方面，也有具體要求。《條例》對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理、內(nèi)部管理考核、財(cái)務(wù)信息數(shù)據(jù)公開(kāi)等，都給出了具體的可操作指南?！稐l例》明確界定了醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的何種行為屬于違法，劃清了不能觸碰的“紅線”。

　　三、建立健全監(jiān)管機(jī)制，多措并舉且重視渠道暢通

　　《條例》強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制。具體來(lái)說(shuō)，在醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議制定和修訂、醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和監(jiān)控等方面，重點(diǎn)提出建立談判協(xié)商機(jī)制、建立數(shù)據(jù)和信息的交換和共享機(jī)制;在醫(yī)療保障基金使用現(xiàn)場(chǎng)督查、行政執(zhí)法、被執(zhí)法對(duì)象利益保障等方面，要求建立監(jiān)督檢查、證據(jù)核對(duì)、舉報(bào)投訴和社會(huì)監(jiān)督機(jī)制;在醫(yī)療保障監(jiān)督管理信息發(fā)布等方面，既重視相關(guān)機(jī)構(gòu)和個(gè)人信息保密，又著重規(guī)定建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的信用管理制度，即通過(guò)信用評(píng)價(jià)等級(jí)分級(jí)分類管理，順應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)治理要求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障基金相關(guān)信息交互使用渠道暢通機(jī)制，進(jìn)而形成監(jiān)督管理的長(zhǎng)效機(jī)制。

　　四、清晰各方法律責(zé)任，處分明確且確保懲罰有效

　　建立處分明確、懲罰有效的法律責(zé)任制度，是確保醫(yī)療保障基金安全運(yùn)行的有力手段。《條例》明確了醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的不作為和違法行為的處罰方式和處罰力度。如騙取醫(yī)療保障基金支出的，不僅由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，還要處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分?！稐l例》對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在使用醫(yī)療保障基金過(guò)程中的違法違規(guī)行為，如機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療保障基金管理制度不規(guī)范、相關(guān)人員違法違規(guī)、機(jī)構(gòu)造成醫(yī)療保障基金損失、機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金支出，都規(guī)定了非常清晰、嚴(yán)厲的定性處分和定量處罰，如解除服務(wù)協(xié)議、吊銷執(zhí)業(yè)資格證、5年內(nèi)禁止從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動(dòng)等，對(duì)于造成醫(yī)療保障基金損失的，不僅責(zé)令退回，還規(guī)定了罰款?！稐l例》對(duì)于參保個(gè)人違法違規(guī)行為也明確了法律責(zé)任，如對(duì)于將醫(yī)療保障憑證借予他人使用、重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等騙保行為，給予責(zé)令退回醫(yī)療保障基金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。對(duì)各級(jí)醫(yī)療保障行政部門的不作為和違法行為，《條例》同時(shí)規(guī)定要依法依規(guī)嚴(yán)肅處理?？傊?，《條例》對(duì)醫(yī)療保障各方主體均規(guī)定了清晰明確的法律責(zé)任和有效的處罰方式，做到了違法必處罰。

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　　　　張 卿：充分發(fā)揮醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作用 管好用好協(xié)議管理