三府〔2007〕94號 各鎮(zhèn)人民政府、各區(qū)管委會、市政府直屬各單位： 《三亞市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行管理辦法》已經(jīng)市政府常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。 二○○七年六月二十八日 三亞市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行管理辦法 第一章　總　則 第一條　為了保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系，促進社會和諧，根據(jù)《海南省人民政府印發(fā)關(guān)于做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作意見的通知》（瓊府〔2007〕35號）等有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。 第二條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保險的組成部分，由政府組織、引導(dǎo)、支持，居民自愿參加，以大病統(tǒng)籌為主的醫(yī)療保險制度。 第三條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度遵循下列原則： （一）低費率、廣覆蓋、?；驹瓌t； （二）個人和家庭自愿繳費為主，政府資助、社會捐助相結(jié)合原則； （三）以收定支，收支平衡，略有節(jié)余原則； （四）參保居民權(quán)利與義務(wù)對等原則； （五）保障水平與本市的經(jīng)濟社會發(fā)展水平以及居民的經(jīng)濟承受能力相適應(yīng)原則； （六）與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社會醫(yī)療救助統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展原則。 第四條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)籌，按自然年度一次性征繳參保費用，其保障期為每年1月1日至12月31日。 第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作在市人民政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，衛(wèi)生、人勞、財政、地稅、民政、殘聯(lián)等部門及各區(qū)、鎮(zhèn)政府各負(fù)其責(zé)，積極配合，共同抓好落實。 第二章 組織機構(gòu)與職責(zé) 第六條 市政府成立由市領(lǐng)導(dǎo)為主任，市衛(wèi)生、人勞、財政、發(fā)改、地稅、民政、殘聯(lián)、宣傳、公安、教育、藥監(jiān)等部門領(lǐng)導(dǎo)參加的“三亞市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理委員會”（簡稱“市居民醫(yī)管委”），領(lǐng)導(dǎo)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。 市居民醫(yī)管委下設(shè)辦公室，全稱為“三亞市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理委員會辦公室”（簡稱“市居民醫(yī)保辦”） ，具體負(fù)責(zé)資料審定、宣傳指導(dǎo)、業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)、基金管理、服務(wù)監(jiān)督、醫(yī)療費用審核和支付、醫(yī)療證核發(fā)等日常工作。試點期間市居民醫(yī)保辦掛靠在市合管辦，實行一套人馬、兩塊牌子、分帳管理，人員另由市政府增編或調(diào)編解決，工作經(jīng)費另由市財政列入預(yù)算予以解決，不得從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中提取。 第七條 相關(guān)部門職責(zé)：市衛(wèi)生、人勞部門負(fù)責(zé)研究制定政策措施，做好制度實施及相關(guān)管理監(jiān)督工作；市財政部門積極參與政策制定，負(fù)責(zé)落實省、市財政補助資金和工作經(jīng)費，加強基金監(jiān)督管理；市地稅部門負(fù)責(zé)牽頭做好個人繳費的收繳工作；市民政、殘聯(lián)部門組織引導(dǎo)城鎮(zhèn)低保人員、城鎮(zhèn)無醫(yī)保優(yōu)撫人員及殘疾人積極參保，并會同有關(guān)部門配套開展醫(yī)療救助工作；市教育部門積極配合做好在校學(xué)生兒童參保的宣傳發(fā)動工作；市公安局負(fù)責(zé)參保人員的戶籍認(rèn)定，及時提供戶籍信息；審計部門負(fù)責(zé)對基金的收支管理情況進行審計。宣傳、藥監(jiān)及物價、統(tǒng)計、監(jiān)察等相關(guān)部門負(fù)責(zé)各自職能的工作。 第八條 將各區(qū)、鎮(zhèn)“新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會”更名為區(qū)、鎮(zhèn)“居民醫(yī)療保障管理委員會”（簡稱區(qū)、鎮(zhèn)“居民醫(yī)管委”），統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)本區(qū)、鎮(zhèn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的工作。并增加地稅、社保、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），居委會主任代表和參保居民代表組成。 區(qū)、鎮(zhèn)居民醫(yī)管委下設(shè)經(jīng)辦機構(gòu)，與本區(qū)、鎮(zhèn)合管站、社保中心（站）合署辦公，通稱為區(qū)、鎮(zhèn)“居民基本醫(yī)療保障管理服務(wù)中心”（簡稱區(qū)、鎮(zhèn)“居民醫(yī)保中心”），保留合管站、社保中心（站）建制。具體承擔(dān)本區(qū)、鎮(zhèn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳發(fā)動、入戶調(diào)查、材料審核、信息錄入、醫(yī)療證發(fā)放、醫(yī)療費用初審及服務(wù)監(jiān)督和管理等相關(guān)工作。其為區(qū)、鎮(zhèn)下屬事業(yè)單位，行政上受區(qū)管委會、鎮(zhèn)政府管理，業(yè)務(wù)上受上級經(jīng)辦機構(gòu)的指導(dǎo)和監(jiān)督。重新核定區(qū)、鎮(zhèn)居民醫(yī)保中心的人員編制，其新增專職人員由市政府增編或調(diào)編解決。各區(qū)、鎮(zhèn)居民醫(yī)保中心工作經(jīng)費列入市地財、各鎮(zhèn)年度預(yù)算予以解決。 第九條 各居委會成立“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障管理小組”（簡稱“醫(yī)管組”），人員以居委會書記、主任、社保員、會計、參保居民代表組成。負(fù)責(zé)本居委會的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的宣傳發(fā)動、參保登記、組織繳費、信息錄入等工作。 第三章 參保對象及權(quán)利和義務(wù) 第十條　具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍，未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的中小學(xué)校（含職業(yè)中學(xué)）在校生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，均可以家庭為單位自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。 高、中等院校在校生（以學(xué)籍為準(zhǔn)）暫不納入試點范圍。 第十一條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的居民，不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但可以參加商業(yè)醫(yī)療保險。 第十二條 參保居民享有下列權(quán)利： （一）享受定點醫(yī)療機構(gòu)提供的免費健康咨詢、健康教育和建立健康檔案等衛(wèi)生服務(wù)； （二）享受本辦法規(guī)定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇； （三）享有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的知情權(quán)、建議權(quán)和監(jiān)督權(quán)等權(quán)利。 第十三條　參保居民承擔(dān)以下義務(wù)： （一）及時、足額繳納參保費用； （二）遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定和定點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)規(guī)章制度； （三）配合定點醫(yī)療機構(gòu)治療，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用； （四）不得借用或轉(zhuǎn)借《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》； （五）不得掛床住院和弄虛作假等。 第四章　基金籌集與管理 第十四條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照個人繳費、政府補助、社會扶持等多渠道進行籌集。其籌資標(biāo)準(zhǔn)為：成年人每人每年100元，其中個人繳費60元、市財政補助28元、省財政補助12元；未成年人（含納入保障范圍的學(xué)生，下同）每人每年50元，其中個人繳費20元、市財政補助21元、省財政補助9元。同時隨本市經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)療費用水平的變化適時調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)。 第十五條 城鎮(zhèn)低保對象（含低保殘疾人）和無城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)優(yōu)撫對象個人繳費部分由市財政全額代交。城鎮(zhèn)殘疾人個人繳費部分，成年人由個人繳費30元，市財政代交21元、省財政代交9元；未成年人由個人繳費10元，市財政代交7元、省財政代交3元。市財政所需代交資金從市城市醫(yī)療救助資金中列支。 第十六條　有條件的用人單位可以福利方式對職工家屬參保個人繳費部分給予補助。鼓勵社會團體、企業(yè)和個人捐助，所籌資金進入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌賬戶。 第十七條 城鎮(zhèn)居民應(yīng)以戶為單位在戶籍所在地參保，即家庭中符合參保條件的人員應(yīng)全部參保，不得選擇性參保。其集中繳費時間由征收機關(guān)根據(jù)實際情況確定。城鎮(zhèn)居民可以提前繳費，但不能逾期補繳。 農(nóng)村地區(qū)已參加農(nóng)村合作醫(yī)療的城鎮(zhèn)居民，繼續(xù)保留2007年度農(nóng)村合作醫(yī)療待遇。其2007年下半年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分不再征繳，從2008年起按城鎮(zhèn)居民繳費標(biāo)準(zhǔn)過渡參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。 第十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的征收機關(guān)為三亞地方稅務(wù)局社會保險費征稽局（以下簡稱社保費征稽局）。社保費征稽局可采取居委會集中收繳、居民刷卡繳費等靈活多樣繳費方式，并努力創(chuàng)造條件，方便居民繳費。 第十九條　城鎮(zhèn)居民參保按下列程序辦理： （一）城鎮(zhèn)居民持戶口簿、身份證及其復(fù)印件、1寸照片2張（城鎮(zhèn)低保對象及優(yōu)撫對象、殘疾人附帶有效低保、優(yōu)撫、殘疾證件及其復(fù)印件），以家庭為單位到戶口所在地居委會醫(yī)管組申報登記，填寫登記表。居委會醫(yī)管組對申報資料核對無誤后錄入計算機信息系統(tǒng)，并進行即時比對，確認(rèn)參保對象。 （二）經(jīng)確認(rèn)符合條件參保的居民，應(yīng)當(dāng)憑居委會醫(yī)管組開具的“海南省社會保險通用繳款書”進行銀聯(lián)POS機刷卡、銀行劃轉(zhuǎn)（需提供銀行帳號/卡號）或到銀行繳費等形式辦理繳費。 （三）參保居民繳費后，區(qū)、鎮(zhèn)居民醫(yī)保中心根據(jù)居委會醫(yī)管組報送的繳費票據(jù)，按戶核發(fā)《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》。 第二十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬，實行專戶儲存、專戶管理，?？顚Ｓ谩⒎忾]運行。居民繳費、政府資助及社會捐助資金都要及時劃轉(zhuǎn)專戶，不得擠占和挪用。 第二十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金設(shè)統(tǒng)籌賬戶和風(fēng)險基金賬戶（不設(shè)家庭帳戶）。其調(diào)配為： （一）統(tǒng)籌賬戶按年度籌資總額的95%提取，用于參保居民住院、門診特殊病種（重點慢性?。┽t(yī)療費補償及二次補償?shù)龋? （二）風(fēng)險基金賬戶按年度籌資總額的5%提取，在基金統(tǒng)籌賬戶超支時用于彌補超支等。 （三）統(tǒng)籌賬戶基金年度結(jié)余時，其結(jié)余資金分別按50%提取滾存入下一年度統(tǒng)籌賬戶和風(fēng)險基金賬戶使用。風(fēng)險基金賬戶累計達(dá)到年度籌資總額的20%后不再提取。 第二十二條 加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計算機信息管理系統(tǒng)建設(shè)，努力提高基金收繳、財務(wù)管理、費用結(jié)算、數(shù)據(jù)匯總的規(guī)范化、科學(xué)化管理水平和工作效率。 第五章 保險待遇與補償方式 第二十三條 參保居民持本戶《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》到定點醫(yī)療機構(gòu)就診，或經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到省級醫(yī)院治療的，享受規(guī)定的醫(yī)療保險待遇，包括住院、門診特殊病種等補償待遇。其補償病種目錄、診療項目、用藥目錄及不予補償?shù)捻椖?、情形和范圍，按照《海南省城?zhèn)居民基本醫(yī)療保險病種目錄》、《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診治療病種目錄》、《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療項目管理規(guī)定》、《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定》和《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 使用“乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費用，先由參保人員自付20％，再按本辦法的規(guī)定補償。 《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療項目范圍》中屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，先由參保人員自付20％，再按本辦法的規(guī)定補償。 第二十四條 參保居民住院發(fā)生的醫(yī)療費用達(dá)到住院補償起付線標(biāo)準(zhǔn)的，其所符合規(guī)定的住院費用在扣除起付線后按照補償比例、在封頂線內(nèi)給予補償。 （一） 起付線：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、衛(wèi)生院為一次性住院費在100元以上、市級（二級）醫(yī)院為一次性住院費在300元以上、省級（三級）醫(yī)院為一次性住院費在600元以上。 當(dāng)年內(nèi)有二次或二次以上住院的，起付線限定扣除一次，即以上一級醫(yī)院的起付線為基數(shù)扣除。 （二）補償比例：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、衛(wèi)生院為60％，市級（二級）醫(yī)院為45％，省級（三級）醫(yī)院為35％。 參保居民的一次性住院補償比例達(dá)不到20%時，按本次住院總費用的20%給予補償。 （三）封頂線：參保居民醫(yī)療費用的補償，每人每年累計最高補償限額為2萬元（含住院、門診特殊病種等補償費用）。 （四）居民個人連續(xù)參保滿3年的，從參保第4年開始，封頂線提高5%；連續(xù)參保滿6年的，從參保第7年開始，封頂線提高10%。連續(xù)參保后中途斷保的，其斷保次年以后參保視為重新參保，并重新計算參保年限。 （五）使用中醫(yī)中藥治療的費用部分，相應(yīng)提高10%的補償比例。 （六）住院分娩（順產(chǎn)）每人定額補助300元。 第二十五條 參保居民患有以下15種特殊病種，其在門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按50%給予補償（不設(shè)起付線），最高支付限額為每人每年累計1000元。 15種門診特殊病種為：各種惡性腫瘤（放療、化療），慢性腎功能衰竭（血液透析治療、腹膜透析治療），器官移植術(shù)后（抗排異治療），再生障礙性貧血，血友病，腦中風(fēng)（偏癱），帕金森氏綜合癥，高血壓（Ш期），糖尿?。úl(fā)癥），精神病，結(jié)核?。ɑ顒悠冢?，老年性白內(nèi)障（晶體植入治療），肝膽、泌尿系統(tǒng)結(jié)石（震波碎石治療），肝硬化（失代償期），兒童腦癱。 門診特殊病種的鑒定以市級或市級以上醫(yī)療機構(gòu)的鑒定為準(zhǔn)，精神病的鑒定以專業(yè)防治機構(gòu)的鑒定為準(zhǔn)。精神病、惡性腫瘤病人可無需轉(zhuǎn)診直接在專業(yè)防治機構(gòu)治療。 第二十六條 參保居民報銷，按下列程序辦理： （一）在市定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，出院當(dāng)日憑《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》、戶口簿或身份證、疾病診斷書（外傷附帶住院病歷和意外受傷證明）、出院證明書及發(fā)票、醫(yī)藥費用明細(xì)清單等證件和資料結(jié)算，所補償費用由定點醫(yī)療機構(gòu)以直接減免的方式給予支付。 （二）因病情需要轉(zhuǎn)院到省級（三級）醫(yī)院住院治療的，所發(fā)生的醫(yī)療費用先由患者墊付，出院后憑《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》、戶口簿或身份證、疾病診斷書、出院證明書、住院病歷（外傷附帶意外受傷證明）、轉(zhuǎn)診證明及發(fā)票、醫(yī)藥費用明細(xì)清單等到市居民醫(yī)保辦結(jié)算，所補償費用以現(xiàn)金或其他方式支付。 （三）門診特殊病種的報銷，須辦理《門診特殊病種證》，憑證在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診和報銷；轉(zhuǎn)診后在省級醫(yī)院門診治療的，憑相關(guān)證件及資料到市居民醫(yī)保辦報銷。 《門診特殊病種證》的申辦程序為：由患者申請，并憑市級或市級以上醫(yī)療機構(gòu)的鑒定報告、疾病證明、檢查檢驗報告或以往的病史病歷證明到市居民醫(yī)保辦申請辦理，經(jīng)市居民醫(yī)保辦審定后核發(fā)《門診特殊病種證》，享受門診補償待遇2年，需要繼續(xù)治療的，應(yīng)重新申請。 第二十七條 危、急、重癥病人在門診緊急搶救無效死亡的，其符合規(guī)定的急診費用（附帶《死亡通知書》，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按100%給予支付，但最高不能超過封頂線。 第二十八條 每年年終，根據(jù)年度統(tǒng)籌基金結(jié)余情況，對患大病后因高額醫(yī)療費用導(dǎo)致家庭貧困的參保居民適當(dāng)給予二次補償。其審批程序為：先由患者提出申請，經(jīng)區(qū)、鎮(zhèn)居民醫(yī)保中心入戶調(diào)查核實，并征求區(qū)、鎮(zhèn)民政部門和居委會意見后報市居民醫(yī)保辦，由市居民醫(yī)保辦根據(jù)其家庭情況和當(dāng)年基金使用情況核準(zhǔn)二次補償金額，并報市政府審批。 第二十九條 凡在市定點醫(yī)療機構(gòu)跨年度住院的，應(yīng)在當(dāng)年12月31日結(jié)清醫(yī)療費用（中途結(jié)算）。次年仍繼續(xù)住院的，其上年符合規(guī)定的住院費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年不再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費用；未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，上年負(fù)擔(dān)的費用計入次年累計計算。在異地跨年度住院的，出院后按市定點醫(yī)療機構(gòu)跨年度結(jié)算辦法分上年度和下年度兩部分一次性結(jié)算。 第三十條 參保居民在市外打工、暫住、探親時因病住院發(fā)生的醫(yī)療費用按照省級醫(yī)院（三級）的報銷辦法執(zhí)行。 第六章 醫(yī)療管理與基金監(jiān)督 第三十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)制度。本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)由市居民醫(yī)保辦審定，并簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)和違約罰則。 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行服務(wù)協(xié)議及有關(guān)政策規(guī)定，制定居民就醫(yī)優(yōu)惠措施，嚴(yán)格診療規(guī)范，因病施治、合理用藥、合理檢查，合理收費，提高醫(yī)療質(zhì)量。 定點醫(yī)療機構(gòu)在收治參保居民時，應(yīng)當(dāng)堅持先驗證、登記，后處置的原則（急診除外）。并嚴(yán)格掌握入出院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕掛名住院與冒名頂替等的現(xiàn)象；嚴(yán)格逐級轉(zhuǎn)診和雙向轉(zhuǎn)診制度，防止和制止浪費，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的合理使用。 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)尊重患者或其親屬的知情權(quán)。在使用自費項目，貴重藥品，大型和特殊檢查、診療等項目時，應(yīng)事前告知并征得患者或其親屬同意；同時主動提供每日醫(yī)療費用明細(xì)清單，以便患者或其親屬了解費用開支情況。 定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反本條規(guī)定的，市居民醫(yī)保辦有權(quán)緩付或拒付其所墊付的居民報銷費用，并根據(jù)服務(wù)協(xié)議和有關(guān)規(guī)定作出處罰。 第三十二條 選擇市區(qū)具備條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為首診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)，試行社區(qū)首診制及雙向轉(zhuǎn)診制度，并逐步推廣。首診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)要為參保居民建立健康檔案，開展健康教育，負(fù)責(zé)參保居民的門診首診和住院轉(zhuǎn)診。 第三十三條 建立城市醫(yī)療救助制度，并做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度與城市醫(yī)療救助制度的銜接。城市醫(yī)療救助對象住院，憑《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》和有效的城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證或城市醫(yī)療救助證，在規(guī)定限額內(nèi)免交住院押金并按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城市醫(yī)療救助的有關(guān)規(guī)定給予補償和救助。其具體辦法由民政部門會同衛(wèi)生部門制定。 第三十四條 各級經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)要積極創(chuàng)造條件，方便居民就醫(yī)和報銷。非首診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理的參保居民，可以自由選擇市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)治療，一證通用，無需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；因急診、搶救的，可以在就近具備條件的醫(yī)院治療，但必須在七日內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)報告并辦理相關(guān)手續(xù)。 第三十五條 實行逐級轉(zhuǎn)診及雙向轉(zhuǎn)診制度。參保居民因病情需要轉(zhuǎn)至省級醫(yī)療機構(gòu)治療的，由市級定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，并到市居民醫(yī)保辦辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；否則，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金將不予補償，所發(fā)生的醫(yī)療費用由患者本人自擔(dān)。定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格轉(zhuǎn)診制度，既要保證需要轉(zhuǎn)診的病人及時轉(zhuǎn)診和治療，又要控制不應(yīng)該轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出，同時上級醫(yī)療機構(gòu)也要及時將恢復(fù)期和康復(fù)期病人轉(zhuǎn)回定點基層醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)康復(fù)治療，以減輕居民疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險資金的合理使用。 第三十六條 衛(wèi)生行政部門、各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》及本辦法等有關(guān)規(guī)定，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療費用的監(jiān)督管理，建立定點醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入和退出機制，探索單病種定額付費等方式，控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕參保居民醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。 第三十七條 建立醫(yī)療質(zhì)量保證金制度。市居民醫(yī)保辦每月從定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算費用中預(yù)留5%的醫(yī)療質(zhì)量保證金，待年終考核時根據(jù)考核結(jié)果予以返還。返還后扣除的醫(yī)療質(zhì)量保證金，市居民醫(yī)保辦可用作獎勵資金，對成績突出的定點醫(yī)療機構(gòu)和管理人員進行獎勵。醫(yī)療質(zhì)量保證金的管理辦法和獎罰辦法由市居民醫(yī)保辦具體制定。 第三十八條 建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理體系。成立由監(jiān)察、審計等部門及人大代表、政協(xié)委員和參保居民代表（參保居民代表應(yīng)不低于總?cè)藬?shù)的20%）組成的監(jiān)督委員會，制定專項審計、監(jiān)督和舉報投訴等制度，定期檢查、監(jiān)督基金的使用和管理情況。 第三十九條 市居民醫(yī)保辦應(yīng)定期向市居民醫(yī)管委匯報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支、營運、管理及服務(wù)等情況。市居民醫(yī)管委應(yīng)定期向市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險監(jiān)督委員會和市人大匯報工作，主動接受監(jiān)督。 第四十條 各級經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)及居委會應(yīng)以簡報、電視、報紙及開設(shè)公示欄或其他形式向社會公示城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的運營情況，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度公開、公平、公正。 第七章 考核與獎懲 第四十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作實行目標(biāo)責(zé)任管理，納入年度工作和干部政績考核內(nèi)容。市政府每年對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作進行全面考核。對成績顯著的單位及個人給予表彰和獎勵，對工作不落實、違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的單位及有關(guān)責(zé)任人進行通報批評，并按有關(guān)規(guī)定作出處理。 第四十二條 建立醫(yī)療服務(wù)考核評估制度。市衛(wèi)生行政部門及各級經(jīng)辦機構(gòu)每半年對定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查與考核，對服務(wù)質(zhì)量優(yōu)、群眾滿意度高的定點醫(yī)療機構(gòu)及其管理人員給予表彰和獎勵；對考核不合格、經(jīng)整改無效的取消定點資格，并追究領(lǐng)導(dǎo)的行政責(zé)任。 第四十三條　定點醫(yī)療機構(gòu)違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策及本辦法等有關(guān)規(guī)定的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時查處，并根據(jù)有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議給予通報、警告和經(jīng)濟處罰；情節(jié)嚴(yán)重的，應(yīng)終止協(xié)議。 第四十四條　參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的，經(jīng)辦機構(gòu)不予支付，已經(jīng)支付的予以追回，并暫停其醫(yī)療保險待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 第四十五條　經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守，損害參保居民合法權(quán)益，或者造成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金流失的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 第八章 附 則 第四十六條　因重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)事件發(fā)生的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費用由市財政安排解決，不屬城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范疇。 第四十七條 當(dāng)統(tǒng)籌基金透支、風(fēng)險基金彌補不足時，不足部分資金由市財政安排解決。 第四十八條 本辦法應(yīng)用中的有關(guān)問題由市醫(yī)保辦負(fù)責(zé)解釋。 第四十九條 本辦法與上級有關(guān)規(guī)定不一致的，以上級規(guī)定為準(zhǔn)。 第五十條 本辦法自2007年9月1日起實施。