錦政辦發(fā)〔2007〕93號 關(guān)于印發(fā)《錦州市城鎮(zhèn)企業(yè)職工生育保險醫(yī)療管理和費用結(jié)算實施細(xì)則》的通知 2007年08月09日 字體： 大 中 小 各縣（市）區(qū)人民政府，市政府各部門，市以上企業(yè)單位： 　　經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《錦州市城鎮(zhèn)企業(yè)職工生育保險醫(yī)療管理和費用結(jié)算實施細(xì)則》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 　　 　　 　　 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○七年八月一日 　　　　　　　　　錦州市城鎮(zhèn)企業(yè)職工生育保險醫(yī)療管理和費用結(jié)算實施細(xì)則 　　第一條　為保障女職工在生育期內(nèi)的經(jīng)濟補償和醫(yī)療保健，加強生育保險基金管理，根據(jù)《錦州市城鎮(zhèn)企業(yè)職工生育保險辦法》，結(jié)合我市實際，制定本實施細(xì)則。 　　第二條　本實施細(xì)則適用于我市行政區(qū)域內(nèi)所有參加生育保險的用人單位和職工以及生育保險定點醫(yī)院（以下簡稱定點醫(yī)院）。 　　第三條　生育保險醫(yī)療費用結(jié)算方法 　　（一） 采取限額和項目兩種結(jié)算方法。計劃內(nèi)生育的醫(yī)療費用按限額結(jié)算；計劃生育四項手術(shù)醫(yī)療費用按項目結(jié)算。未在計劃生育四項手術(shù)范圍內(nèi)的事項，可根據(jù)實際情況進(jìn)行結(jié)算。 　　（二） 限額結(jié)算是指符合生育保險基金支付范圍內(nèi)的費用與限額標(biāo)準(zhǔn)比較，高于限額標(biāo)準(zhǔn)的，按限額標(biāo)準(zhǔn)支付，低于限額標(biāo)準(zhǔn)的，按實際發(fā)生的費用支付； 　　（三） 項目結(jié)算是指生育保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院結(jié)算費用時，對符合生育保險基金支付范圍內(nèi)的實際醫(yī)療費用予以支付。 　　第四條　女職工計劃內(nèi)生育（包括四項手術(shù)）符合國家生育保險診療項目目錄、生育保險藥品目錄、生育保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的費用，由生育保險基金支付。在國家頒布三項生育保險目錄、標(biāo)準(zhǔn)前，暫時參照基本醫(yī)療保險的“三個目錄”標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。定點醫(yī)院在對生育職工進(jìn)行治療時，需使用“三個目錄”外的醫(yī)療費用，應(yīng)征得生育職工或家屬的同意并簽字確認(rèn)，發(fā)生的費用直接在押金中扣除。定點醫(yī)院未征得生育職工或家屬同意，擅自使用“三個目錄”外的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)院承擔(dān)。 　　第五條　定點醫(yī)院應(yīng)對符合計劃生育政策計劃內(nèi)生育（包括四項手術(shù)）的參保職工實行登記管理，審核相關(guān)證明材料，核對無誤后方可接收住院（或門診）生育（或手術(shù)）。出院時，定點醫(yī)院應(yīng)對發(fā)生的生育（或手術(shù)）醫(yī)療費用進(jìn)行審核，如有不屬生育保險基金支付的費用，應(yīng)予剔除，并由定點醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人在單據(jù)上簽字確認(rèn)。 　　第六條　生育保險經(jīng)辦機構(gòu)向定點醫(yī)院結(jié)算生育保險醫(yī)療費用時，按每月應(yīng)付金額的90%撥付， 另10%在年度結(jié)算周期期末根據(jù)對各定點醫(yī)院的考核結(jié)果予以兌付。 　　第七條　就醫(yī)及報銷流程 　?。ㄒ唬┞毠どt(yī)療費用報銷及待遇支付程序： 　　1.用人單位持職工身份證、《一孩生育登記單》、一寸免冠照片一張、IC卡、單位繳費收據(jù)復(fù)印件等材料到生育保險經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行登記，并領(lǐng)取《錦州市城鎮(zhèn)職工工傷、生育保險證》； 　　2.生育職工憑此證等到定點醫(yī)院生育，發(fā)生的費用先由本人墊付； 　　3.職工生育就醫(yī)后，由用人單位持職工生育月份的上月《錦州市基本醫(yī)療、工傷、生育保險費申報核定表》復(fù)印件及《生育保險專用繳款書》復(fù)印件、《錦州市城鎮(zhèn)職工工傷、生育保險證》、《準(zhǔn)生證》、《嬰兒出生證》（流產(chǎn)或死亡證明）、《獨生子女父母光榮證》和醫(yī)療費用票據(jù)到市勞動保障行政部門領(lǐng)取《錦州市城鎮(zhèn)企業(yè)職工生育保險待遇支付卡》，并審批相關(guān)待遇； 　　4.用人單位到生育保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理《錦州市城鎮(zhèn)企業(yè)職工生育保險待遇審批表》進(jìn)行結(jié)算。 　　（二）計劃生育四項手術(shù)就醫(yī)核銷程序： 　　1.用人單位持職工身份證、單位出具的計劃生育證明、一寸免冠照片一張、IC卡、單位繳費收據(jù)復(fù)印件到生育保險經(jīng)辦機構(gòu)登記，填寫并領(lǐng)取《錦州市城鎮(zhèn)職工工傷、生育保險證》； 　　2.用人單位持《錦州市城鎮(zhèn)職工工傷、生育保險證》到市勞動保障行政部門辦理《錦州市城鎮(zhèn)職工計劃生育手術(shù)資格單》； 　　3.職工本人憑《錦州市城鎮(zhèn)職工工傷生育保險證》和《錦州市城鎮(zhèn)職工計劃生育手術(shù)資格單》到定點醫(yī)院就醫(yī)，并預(yù)交500元以下押金，用于支付自費部分費用，押金不足時應(yīng)續(xù)交； 　　4.住院發(fā)生的符合報銷標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的費用由定點醫(yī)院記帳結(jié)算，就醫(yī)職工只負(fù)擔(dān)自費部分費用； 　　5.定點醫(yī)院于每月10日前向生育保險經(jīng)辦機構(gòu)申報上月的《錦州市城鎮(zhèn)企業(yè)職工計劃生育手術(shù)資格單》、費用明細(xì)、收據(jù)及費用匯總表； 　　6.生育保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)于每月18日至24日將上月應(yīng)付的醫(yī)療費用支付給定點醫(yī)院。 　　第八條　市勞動保障行政部門根據(jù)全市經(jīng)濟發(fā)展水平和生育醫(yī)療費用水平的變化，適時進(jìn)行調(diào)整。 　　第九條　本實施細(xì)則自發(fā)布之日起施行。