杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法

　　杭州市人民政府令第267號(hào)

　　《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》已經(jīng)2011年8月11日市人民政府第62次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)予公布，自公布之日起施行。

　　市長(zhǎng) 邵占維

　　二○一一年十一月七日

　　杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法

　　第一條 為保障基本醫(yī)療保障基金的安全，維護(hù)基本醫(yī)療保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 違反本市基本醫(yī)療保障制度規(guī)定行為的處理適用本辦法。

　　本辦法所稱(chēng)基本醫(yī)療保障是指本市行政區(qū)域內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療困難救助。

　　本辦法所稱(chēng)基本醫(yī)療保障基金，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助基金、醫(yī)療困難救助資金和基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑基金。

　　第三條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)負(fù)責(zé)本市的基本醫(yī)療保障管理工作。各區(qū)、縣(市)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保障管理工作。

　　各基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保障的日常管理工作，并根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的基本醫(yī)療保障服務(wù)情況實(shí)施監(jiān)督。

　　衛(wèi)生、民政、財(cái)政、稅務(wù)、價(jià)格、食品藥品、教育、工商、公安等行政管理部門(mén)按照各自職責(zé)，配合做好本辦法的實(shí)施工作。

　　第四條 用人單位應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》、《杭州市社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳辦法》的規(guī)定，為本單位職工辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　用人單位不得出具虛假的勞動(dòng)關(guān)系證明材料或者虛假的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)表，為不符合參保條件的人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者騙取基本醫(yī)療保障待遇提供協(xié)助。

　　用人單位不得偽造、變?cè)臁⑼扛尼t(yī)療文書(shū)、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)或者其他證明材料，騙取基本醫(yī)療保障基金支出。

　　第五條 參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示本人的基本醫(yī)療保障證(卡)。

　　參保人員不得有下列行為：

　　(一)將本人的基本醫(yī)療保障證(卡)出借他人使用，或者將本人的基本醫(yī)療保障待遇轉(zhuǎn)讓給他人享受，進(jìn)行基本醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算;

　　(二)偽造或者冒用他人的基本醫(yī)療保障證(卡)就診，騙取基本醫(yī)療保障待遇;

　　(三)通過(guò)偽造、變?cè)?、涂改醫(yī)療文書(shū)、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等手段，騙取基本醫(yī)療保障待遇;

　　(四)超量或者重復(fù)配購(gòu)藥品、醫(yī)療器械或者醫(yī)用材料，騙取基本醫(yī)療保障基金支出;

　　(五)變賣(mài)由基本醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料或者診療項(xiàng)目，騙取基本醫(yī)療保障基金支出;

　　(六)其他違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定騙取基本醫(yī)療保障基金支出的行為。

　　不符合參保條件的人員，不得采用提供虛假證明材料的方式參加本市各基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的基本醫(yī)療保障，騙取基本醫(yī)療保障待遇;非參保人員不得冒用他人的基本醫(yī)療保障證(卡)或者偽造基本醫(yī)療保障證(卡)就診。

　　第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診時(shí)，應(yīng)當(dāng)校驗(yàn)基本醫(yī)療保障參保人員的基本醫(yī)療保障證(卡)，審閱病歷記載，根據(jù)病情需要進(jìn)行檢查、確定治療方案，按照處方管理規(guī)定開(kāi)具處方，并將診治情況記載于病歷。

　　定點(diǎn)零售藥店在售藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)校驗(yàn)基本醫(yī)療保障參保人員的基本醫(yī)療保障證(卡)，審閱病歷記載，根據(jù)病情需要配售非處方藥品，或者按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的處方配售藥品，并記載于病歷。

　　第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店不得有下列行為：

　　(一)采用為參保人員重復(fù)掛號(hào)，重復(fù)或者無(wú)指征化驗(yàn)、檢查、治療，分解或者無(wú)指征住院等方式，提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算;

　　(二)違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定，將基本醫(yī)療保障基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以外的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施所產(chǎn)生的費(fèi)用納入基本醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算;

　　(三)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用無(wú)適應(yīng)癥的藥品，或者以分解、更改處方等方式，為參保人員配藥，進(jìn)行基本醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算;

　　(四)違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的支付比例進(jìn)行基本醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算;

　　(五)超過(guò)規(guī)定的診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料價(jià)格進(jìn)行基本醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算;

　　(六)偽造、變?cè)臁⑼扛尼t(yī)療文書(shū)或者提供虛假醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算報(bào)表、憑據(jù)，騙取基本醫(yī)療保障基金支出;

　　(七)將生活用品、保健滋補(bǔ)品等非藥類(lèi)物品充當(dāng)基本醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料或者診療項(xiàng)目，騙取基本醫(yī)療保障基金支出;

　　(八)私自將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)零售藥店接入基本醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，騙取基本醫(yī)療保障基金支出;

　　(九)采取其他方式騙取基本醫(yī)療保障基金支出。

　　第八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，建立符合基本醫(yī)療保障制度運(yùn)行要求的信息管理系統(tǒng)，并對(duì)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料實(shí)行信息化管理，與基本醫(yī)療保障信息系統(tǒng)連接，按照協(xié)議保存、傳送信息。

　　第九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定將基本醫(yī)療保障費(fèi)轉(zhuǎn)入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人賬戶(hù)和相關(guān)基金或者資金賬戶(hù)，及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店支付醫(yī)療費(fèi)用。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員不得有下列行為：

　　(一)擅自減免或者不按規(guī)定程序核銷(xiāo)用人單位和參保人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保障費(fèi);

　　(二)擅自更改基本醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)，或者不按規(guī)定執(zhí)行基本醫(yī)療保障基金支付標(biāo)準(zhǔn);

　　(三)泄露用人單位和參保人員個(gè)人信息;

　　(四)利用職務(wù)和工作便利謀取私利;

　　(五)其他違反基本醫(yī)療保障法律、法規(guī)的行為。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員不得以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保障基金支出。

　　第十條 違反本辦法第四條第二款規(guī)定的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令限期改正，處以500元以上2000元以下罰款;違反本辦法第四條第三款規(guī)定，騙取基本醫(yī)療保障基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保障基金支出，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。

　　第十一條 違反本辦法第五條第二款第(一)項(xiàng)規(guī)定的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)處以500元以上2000元以下罰款;造成基本醫(yī)療保障基金損失的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回基本醫(yī)療保障基金支出。

　　違反本辦法第五條第二款第(二)項(xiàng)、第(三)項(xiàng)、第(四)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)、第(六)項(xiàng)和第三款規(guī)定的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保障基金支出，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。

　　參保人員涉嫌違反本辦法第五條規(guī)定的，在調(diào)查、處理期間，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以改變其基本醫(yī)療保障費(fèi)用結(jié)算方式。

　　第十二條 違反本辦法第六條規(guī)定造成基本醫(yī)療保障基金損失的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回基本醫(yī)療保障基金支出，并由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)處以500元以上2000元以下罰款。

　　第十三條 違反本辦法第七條第(一)項(xiàng)、第(二)項(xiàng)、第(三)項(xiàng)、第(四)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)規(guī)定的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令限期改正，處以500元以上2000元以下罰款;造成基本醫(yī)療保障基金損失的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回基本醫(yī)療保障基金支出，并按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的規(guī)定追究相應(yīng)的責(zé)任。

　　違反本辦法第七條第(六)項(xiàng)、第(七)項(xiàng)、第(八)項(xiàng)、第(九)項(xiàng)規(guī)定的，騙取基本醫(yī)療保障基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保障基金支出，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款;基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與其解除基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店資格。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店涉嫌違反本辦法第七條規(guī)定的，在調(diào)查、處理期間，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以暫停支付醫(yī)療費(fèi)用。

　　第十四條 違反本辦法第八條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店未按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議規(guī)定建立信息管理系統(tǒng)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與其解除服務(wù)協(xié)議;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店未按規(guī)定保存、上傳藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料信息的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)處以500元以上2000元以下罰款。

　　第十五條 違反本辦法第九條第一款、第二款規(guī)定的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令限期改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分;造成基本醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令追繳應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保障費(fèi)或者追回已支付的基本醫(yī)療保障基金支出;給用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人員造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　違反本辦法第九條第三款規(guī)定的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保障基金支出，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。

　　第十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人員和其他人員騙取基本醫(yī)療保障基金支出，涉嫌犯罪的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)，依法追究刑事責(zé)任;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員在基本醫(yī)療保障制度實(shí)施過(guò)程中，有違反執(zhí)業(yè)規(guī)范行為的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)移送有權(quán)行政管理部門(mén)處理。

　　第十七條 位于本市行政區(qū)域外，與本市各基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反本辦法規(guī)定的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以暫停支付醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌地區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)移送所在地的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)依法處理。

　　第十八條 鼓勵(lì)單位和個(gè)人對(duì)違反基本醫(yī)療保障制度規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)。對(duì)舉報(bào)屬實(shí)且為查處重大違法行為提供主要線(xiàn)索和證據(jù)的單位或者個(gè)人，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)給予獎(jiǎng)勵(lì)，并為其保密。

　　第十九條 本辦法自公布之日起施行。2008年2月1日杭州市人民政府發(fā)布的《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》(杭州市人民政府令第241號(hào))同時(shí)廢止。