衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔2012〕36號

　　各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局、財政廳局、民政廳局：

　　為貫徹落實國務院關于“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的有關要求，加快健全全民醫(yī)保體系，加強新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱新農合)制度建設，現(xiàn)就做好2012年新農合工作通知如下：

　　一、加大財政投入，進一步提高籌資水平

　　2012年起，各級財政對新農合的補助標準從每人每年200元提高到每人每年240元。其中，原有200元部分，中央財政繼續(xù)按照原有補助標準給予補助，新增40元部分，中央財政對西部地區(qū)補助80%，對中部地區(qū)補助60%，對東部地區(qū)按一定比例補助。農民個人繳費原則上提高到每人每年60元，有困難的地區(qū)，個人繳費部分可分兩年到位。個人籌資水平提高后，各地要加大醫(yī)療救助工作力度，資助符合條件的困難群眾參合。新生兒出生當年，隨父母自動獲取參合資格并享受新農合待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參合費用。

　　二、提高保障水平，減輕群眾經(jīng)濟負擔

　　將新農合政策范圍內住院費用報銷比例提高到75%左右，統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到全國農村居民人均純收入的8倍以上，且不低于6萬元。全面開展新農合門診統(tǒng)籌工作，進一步提高門診醫(yī)藥費用報銷比例，人均門診統(tǒng)籌基金達到50元左右。要將符合條件的村衛(wèi)生室納入新農合定點范圍，引導參合農民在村衛(wèi)生室就醫(yī)，使新農合門診統(tǒng)籌基金用于村衛(wèi)生室的比例達到50%左右。各地要根據(jù)疾病譜的變化，依據(jù)臨床路徑、診療規(guī)范、基本藥物制度和重大疾病保障工作的實施等情況，結合籌資標準的提高，優(yōu)化調整統(tǒng)籌補償方案，及時調整報銷藥品目錄和診療項目目錄，通過強化對定點醫(yī)療機構整個目錄內費用占比的考核等措施，縮小政策范圍內住院費用報銷比例和實際補償比例之間的差距，減少群眾期望值和實際受益的差異。

　　三、全面推進大病保障試點工作

　　要把增強參合農民對重特大疾病的抗風險能力作為鞏固完善制度的重點，在普遍提高參合農民受益程度基礎上，通過有效制度安排，充分發(fā)揮新農合、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險和社會慈善等多種補充保障模式的協(xié)同互補作用，建立穩(wěn)定的重特大疾病保障機制，切實解決重特大疾病患者因病致貧問題。

　　2012年，要繼續(xù)鞏固推進兒童白血病、先天性心臟病的保障工作，推開終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染和耐多藥肺結核等6種(類)大病的保障工作。同時，優(yōu)先將血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌等12個病種納入大病保障試點范圍。

　　新納入大病保障范圍的病種，應當按照開展兒童白血病、兒童先天性心臟病試點工作的做法逐步推進。要結合本轄區(qū)的醫(yī)療服務能力現(xiàn)狀合理選擇試點病種定點救治機構，建立起分工協(xié)作和雙向轉診機制。根據(jù)試點病種臨床路徑或標準化診療方案，測算并限定相應病種的合理診療費用。在限定費用的基礎上，實行按病種付費。原則上，新農合對試點病種的實際補償比例應達到本省(區(qū)、市)限定費用的70%左右，醫(yī)療救助基金對于符合條件的困難群眾大病的實際補償比例要達到20%左右。同時，要根據(jù)《關于開展重特大疾病醫(yī)療救助試點工作的意見》(民發(fā)〔2012〕21號)的要求，做好與重特大疾病醫(yī)療救助試點工作的銜接。

　　四、加快推進商業(yè)保險機構參與新農合工作

　　要創(chuàng)新新農合經(jīng)辦的體制機制，按照管理與經(jīng)辦分開的原則，創(chuàng)造條件加快推進委托有資質的商業(yè)保險機構等社會公共服務平臺經(jīng)辦新農合業(yè)務的試點工作，擴大商業(yè)保險機構經(jīng)辦新農合的規(guī)模，建立新農合管理、經(jīng)辦、監(jiān)管相對分離的管理運行機制。衛(wèi)生部門主要承擔政策制定、監(jiān)督監(jiān)管、落實相關保障等職責。

　　積極探索以地市或省(區(qū)、市)為統(tǒng)籌單位利用新農合基金開展重特大疾病保障試點工作或為參合農民購買商業(yè)大病保險，有效提高重特大疾病保障水平。

　　五、加快推進新農合支付方式改革

　　加大支付方式改革力度，結合臨床路徑的實施，在全國范圍內積極推進按病種、按人頭、按床日、總額預付等多種形式的支付方式改革，通過改變支付方式實現(xiàn)對醫(yī)療服務行為的激勵約束作用。建立新農合對統(tǒng)籌區(qū)域內醫(yī)療費用增長的制約機制，制訂基金支出總體控制目標并分解到定點醫(yī)療機構，將醫(yī)療機構次均(病種)醫(yī)療費用增長控制情況列入新農合對醫(yī)院的分級評價體系。積極推動新農合管理經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構代表、藥品供應商的談判和購買服務的付費機制。充分發(fā)揮新農合的引導作用，建立醫(yī)療服務和醫(yī)療保障聯(lián)動機制，形成對醫(yī)療行為內控和外控相結合的調控機制，為群眾提供適宜、可承受的醫(yī)療服務。

　　六、完善和改進基金管理工作，適應醫(yī)改工作大局

　　一是做好新農合基金預算編制工作。按照財政部等三部門印發(fā)的《關于編報2012年社會保險基金預算的通知》(財社〔2011〕248號)要求，做好2012年新農合基金的預算和決算工作，增強基金收支計劃性，加強預算約束力，推進基金管理公開透明。二是落實各級財政補助資金。各地要根據(jù)財政部等部門印發(fā)的《關于調整中央財政城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療補助資金撥付辦法有關問題的通知》(財社〔2011〕285號)要求，將各級財政補助資金及時、足額撥付到位并按規(guī)定申報中央財政補助資金。三是繼續(xù)加強和完善新農合基金管理工作。充分發(fā)揮新農合基金的效益，將新農合統(tǒng)籌基金累計結余控制在當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%以內。要采取積極有效措施，防范基金風險，避免出現(xiàn)收不抵支。在認真執(zhí)行新農合基金財務制度的基礎上，要根據(jù)醫(yī)改出現(xiàn)的新情況和新措施，在委托商業(yè)保險機構經(jīng)辦新農合、以地市或省(區(qū)、市)為單位購買商業(yè)大病保險、推進支付方式改革等領域，創(chuàng)新監(jiān)管手段和方式，健全監(jiān)管機制，確?；鸢踩侠硎褂谩Ｋ氖抢^續(xù)加強對新農合基金的監(jiān)督檢查。各級衛(wèi)生、財政部門在繼續(xù)做好日常監(jiān)督檢查的基礎上，要積極配合各級審計部門對新農合基金開展專項審計，鼓勵各地委托具有資質的會計師事務所等社會力量開展新農合審計工作。對騙取、套取基金的行為要依法依規(guī)嚴厲查處，重大案件要及時通報。

　　七、加快新農合信息系統(tǒng)建設，開展“一卡通”試點工作

　　各地要加快新農合信息化建設，按照新農合管理信息系統(tǒng)建設規(guī)范等要求，盡快完成省級新農合信息平臺和縣級新農合信息系統(tǒng)建設，加快村衛(wèi)生室信息化建設。在已經(jīng)基本實現(xiàn)縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構就醫(yī)即時結報的基礎上，全面推行新農合省級、市級定點醫(yī)療機構和村衛(wèi)生室的即時結報工作。結合居民健康卡的發(fā)放，推進新農合“一卡通”工作，逐步實現(xiàn)農民持卡在省、市、縣、鄉(xiāng)、村五級醫(yī)療機構就醫(yī)和結算的目標。加強新農合與醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，實現(xiàn)兩項保障制度間信息資源的共享，加快推行農村地區(qū)“一站式”即時結算服務，方便困難群眾就醫(yī)。2012年，有條件的地區(qū)要積極開展省級新農合信息平臺與國家級新農合信息平臺互聯(lián)互通的試點，探索方便參合農民跨省(區(qū)、市)流動的就醫(yī)管理、費用核查、審核結報、監(jiān)督監(jiān)管的機制。

　　衛(wèi)生部　財政部　民政部

　　二〇一二年五月十七日