各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：

　　根據(jù)《建設(shè)項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”監(jiān)督管理暫行辦法》(國家安全監(jiān)管總局令第51號)的有關(guān)規(guī)定，我局修訂了《建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核(備案)申請書》等3種文書的格式和內(nèi)容要求，現(xiàn)印發(fā)給你們(電子文本可從國家安全監(jiān)管總局政府網(wǎng)站下載)，自2012年6月1日起使用。

　　附件：1.建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核(備案)申請書

　　2.建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查申請書

　　3.建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收(備案)申請書

　　國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局辦公廳

　　二〇一二年五月二十八日

　　附件1

　　建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核(備案)申請書

　　建設(shè)項目名稱

　　建設(shè)單位(公章)

　　申 請 日 期

　　填　 寫 　說　 明

　　一、申請書由申請新建、改建、擴建建設(shè)項目和技術(shù)改造、技術(shù)引進項目(以下統(tǒng)稱建設(shè)項目)職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核(備案)的建設(shè)單位填寫，一式兩份。

　　二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡要清晰、工整。

　　三、申請書中“職業(yè)病危害類別”欄根據(jù)建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告結(jié)論選擇填寫;職業(yè)病危害類別一般的建設(shè)項目在“申請類別”欄選擇備案，其他危害類別的建設(shè)項目選擇“審核”。

　　四、申請書中“申報材料”欄的“申請建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核(備案)的公函”由建設(shè)單位主管部門出具。屬于國家安全監(jiān)管總局受理范圍的建設(shè)項目，建設(shè)單位為國有企業(yè)及其所屬獨資分(子)公司、控股公司及下屬單位的，主管部門指國有企業(yè)集團公司(總公司);其他類型的建設(shè)單位，其主管部門為建設(shè)單位本身。屬于省級及以下安全監(jiān)管部門受理范圍的建設(shè)項目，建設(shè)單位主管部門由省級安全監(jiān)管部門規(guī)定。

　　項目名稱

　　項目地址

　　項目性質(zhì) 新建□ 改建□ 擴建□ 技術(shù)改造□ 技術(shù)引進□

　　法定代表人 項目負責(zé)人

　　聯(lián)系人 聯(lián)系電話

　　總投資概算(萬元) 職業(yè)衛(wèi)生投資概算(萬元)

　　建設(shè)單位地址 郵政編碼

　　設(shè)計單位

　　預(yù)評價單位

　　職業(yè)病危害類別 一般□ 較重□ 嚴重□

　　申請類別 備案□ 審核□

　　申報材料：

　　□ 1. 申請建設(shè)項目職業(yè)病預(yù)評價報告審核(備案)的公函 (2份)

　　□ 2. 建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告 (2份)

　　□ 3. 建設(shè)單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對預(yù)評價報告的評審意見 (2份)

　　□ 4. 職業(yè)病危害預(yù)評價機構(gòu)的資質(zhì)證明(影印件) (2份)

　　□ 5. 其他相關(guān)材料 (2份)

　　主管部門意見：

　　主管部門領(lǐng)導(dǎo)(簽名)： (單位公章)

　　年 月 日

　　附件2

　　建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查申請書

　　建設(shè)項目名稱

　　建設(shè)單位(公章)

　　申 請 日 期

　　填　 寫 　 說 　明

　　一、申請書由申請新建、改建、擴建建設(shè)項目和技術(shù)改造、技術(shù)引進項目(以下統(tǒng)稱建設(shè)項目)職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查的建設(shè)單位填寫，一式兩份。

　　二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡要清晰、工整。

　　三、申請書中“申報材料”欄的“申請建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查的公函”由建設(shè)單位主管部門出具。屬于國家安全監(jiān)管總局受理范圍的建設(shè)項目，建設(shè)單位為國有企業(yè)及其所屬獨資分(子)公司、控股公司及下屬單位的，主管部門指國有企業(yè)集團公司(總公司);其他類型的建設(shè)單位，其主管部門為建設(shè)單位本身。屬于省級及以下安全監(jiān)管部門受理范圍的建設(shè)項目，建設(shè)單位主管部門由省級安全監(jiān)管部門規(guī)定。

　　項目名稱

　　項目地址

　　項目性質(zhì) 新建□ 改建□ 擴建□ 技術(shù)改造□ 技術(shù)引進□

　　法定代表人 項目負責(zé)人

　　聯(lián)系人 聯(lián)系電話

　　總投資概算(萬元) 職業(yè)衛(wèi)生投資概算(萬元)

　　建設(shè)單位地址 郵政編碼

　　設(shè)計單位

　　職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核 報告編制單位 審核機關(guān)

　　審核時間 審核批準(zhǔn)文號

　　申報材料：

　　□ 1. 申請建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查的公函 (2份)

　　□ 2. 建設(shè)項目立項審批文件(復(fù)印件) (2份)

　　□ 3. 建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇 (2份)

　　□ 4. 建設(shè)單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇的評審意見 (2份)

　　□ 5. 建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計單位的資質(zhì)證明(影印件) (2份)

　　□ 6. 建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告的批復(fù)(復(fù)印件) (2份)

　　□ 7. 其他相關(guān)材料 (2份)

　　主管部門意見：

　　主管部門領(lǐng)導(dǎo)(簽名)： (單位公章)

　　年 月 日

　　附件3

　　建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收(備案)申請書

　　建設(shè)項目名稱

　　建設(shè)單位(公章)

　　申 請 日 期

　　填　 寫 　 說 　明

　　一、申請書由申請新建、改建、擴建建設(shè)項目和技術(shù)改造、技術(shù)引進項目(以下統(tǒng)稱建設(shè)項目)職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收(備案)的建設(shè)單位填寫，一式兩份。

　　二、申請書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印文本，字跡要清晰、工整。

　　三、申請書中“職業(yè)病危害類別”欄根據(jù)建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告結(jié)論選擇填寫;職業(yè)病危害類別一般的建設(shè)項目在“申請類別”欄選擇備案，其他危害類別的建設(shè)項目選擇“審核”。

　　四、申請書中“申報材料”欄的“申請建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收(備案)的公函”由建設(shè)單位主管部門出具。屬于國家安全監(jiān)管總局受理范圍的建設(shè)項目，建設(shè)單位為國有企業(yè)及其所屬獨資分(子)公司、控股公司及下屬單位的，主管部門指國有企業(yè)集團公司(總公司);其他類型的建設(shè)單位，其主管部門為建設(shè)單位本身。屬于省級及以下安全監(jiān)管部門受理范圍的建設(shè)項目，建設(shè)單位主管部門由省級安全監(jiān)管部門規(guī)定。

　　項目名稱

　　工程地址

　　項目性質(zhì) 新建□ 改建□ 擴建□ 技術(shù)改造□ 技術(shù)引進□

　　法定代表人 項目負責(zé)人

　　聯(lián)系人 聯(lián)系電話

　　總投資概算(萬元) 其中：職業(yè)衛(wèi)生投資 萬元

　　實際總投資(萬元) 其中：職業(yè)衛(wèi)生實際投資 萬元

　　建設(shè)單位地址 郵政編碼

　　職業(yè)病危害預(yù)評價報告審核或備案 報告編制單位 審核或備案機關(guān)

　　審核或備案時間 審核批準(zhǔn)或備案文號

　　職業(yè)病危害類別 一般□ 較重□ 嚴重□

　　嚴重職業(yè)病危害建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計審查 設(shè)計單位 審查機關(guān)

　　審查時間 審查批準(zhǔn)文號

　　職業(yè)病危害控制效果評價單位

　　申請類別 備案□ 驗收□

　　職業(yè)健康檢查 職工總?cè)藬?shù) 男 女

　　職業(yè)病危害

　　接觸人數(shù)

　　上崗前體檢人數(shù)

　　體檢合格人數(shù)

　　職業(yè)禁忌癥人數(shù)

　　職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) 受培訓(xùn)負責(zé)人 培訓(xùn)單位

　　應(yīng)培訓(xùn)人數(shù) 實際培訓(xùn)人數(shù)

　　職業(yè)衛(wèi)生

　　管理措施 職業(yè)病防治計劃和實施方案 有 □ 無□

　　設(shè)置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu) 有 □ 無□

　　職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程 有 □ 無□

　　職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護檔案 有 □ 無□

　　職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案 有 □ 無□

　　申報材料：

　　□ 1. 申請建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工驗收(備案)的公函 (2份)

　　□ 2. 建設(shè)項目職業(yè)病危害預(yù)評價報告?zhèn)浒竿ㄖ獣?審核批復(fù)文件(復(fù)印件)(2份)

　　□ 3. 建設(shè)項目立項審批文件(復(fù)印件) (2份)

　　□ 4. 建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施設(shè)計專篇/設(shè)計專篇審查批復(fù)文件(復(fù)印件)(2份)

　　□ 5. 建設(shè)項目職業(yè)病危害控制效果評價機構(gòu)資質(zhì)證明(影印件) (2份)

　　□ 6. 建設(shè)項目職業(yè)病危害控制效果評價報告 (2份)

　　□ 7. 建設(shè)單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對職業(yè)病危害控制效果評價報告的評審意見(2份)

　　□ 8. 建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施竣工自行驗收情況報告 (2份)

　　□ 9. 建設(shè)項目職業(yè)病防護設(shè)施施工單位和監(jiān)理單位資質(zhì)證明(影印件) (2份)

　　□ 10. 其他相關(guān)材料 (2份)

　　主管部門意見：

　　主管部門領(lǐng)導(dǎo)(簽名)： (單位公章)

　　年 月 日