國中醫(yī)藥發(fā)〔2008〕15號 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局、中醫(yī)藥管理局，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局，中國中醫(yī)科學院，北京中醫(yī)藥大學： 為貫徹落實黨的十七大精神，按照2008年中醫(yī)藥工作總體部署，經研究，決定自2008年—2010年在全國繼續(xù)開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動。本階段中醫(yī)醫(yī)院管理年活動總體原則是鞏固成果、深化管理、保持特色、持續(xù)改進、不斷創(chuàng)新、提高水平；活動重點是按照我局《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》有關要求，開展中醫(yī)醫(yī)院管理評價工作；活動目標是逐步建立和完善我國中醫(yī)醫(yī)院管理評價指標體系，探索建立中醫(yī)醫(yī)院管理評價制度和中醫(yī)醫(yī)院管理長效機制，促進中醫(yī)醫(yī)院堅持以中醫(yī)為主的辦院方向，保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全。我局將根據2008年-2010年各年度中醫(yī)藥工作重點，逐年提出醫(yī)院管理年活動年度重點工作。 現將《2008年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動方案》印發(fā)給你們，請認真組織實施。 二○○八年八月二十七日 2008年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務 質量為主題”的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動方案 在總結2005年—2007年醫(yī)院管理年活動經驗的基礎上，本著鞏固成果、深化管理、突出特色、持續(xù)改進、不斷創(chuàng)新、提高水平的原則，根據2008年中醫(yī)藥工作總體部署，制定本方案。 一、指導思想 貫徹落實黨的十七大精神，堅持科學發(fā)展觀，以病人為中心，以提高中醫(yī)醫(yī)療服務質量為主題，促進中醫(yī)醫(yī)院堅持以中醫(yī)為主的辦院方向，保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，堅持公立醫(yī)院公益性，加強醫(yī)院管理，落實院長責任，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，改進服務作風，降低醫(yī)藥費用，通過深化醫(yī)院管理年活動，逐步建立中醫(yī)醫(yī)院管理評價指標體系、中醫(yī)醫(yī)院管理評價制度以及中醫(yī)醫(yī)院管理長效機制，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的中醫(yī)藥服務，促進社會主義和諧社會建設。 二、活動范圍 全國各級各類中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結合、民族醫(yī)醫(yī)院，下同），重點是公立中醫(yī)醫(yī)院。 三、活動原則 （一）醫(yī)院管理評價工作與年度重點工作相結合。各省級中醫(yī)藥管理部門按照《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》有關要求，組織開展轄區(qū)內的中醫(yī)醫(yī)院管理評價工作，并組織開展國家中醫(yī)藥管理局確定的2008年醫(yī)院管理年活動重點工作。 （二）醫(yī)院自查與中醫(yī)藥管理部門督查相結合。醫(yī)院對照《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》有關要求及2008年醫(yī)院管理年活動重點工作，加強醫(yī)院管理，自查落實情況。各省級中醫(yī)藥管理部門在實施醫(yī)院管理評價工作的同時，要至少組織1次對醫(yī)院年度重點工作開展情況的督導檢查。國家中醫(yī)藥管理局對各省（區(qū)、市）醫(yī)院管理評價工作和醫(yī)院管理年活動重點工作開展情況進行抽查或全面督導檢查。 （三）階段性工作與建立長效機制相結合。在年度醫(yī)院管理年活動重點工作及醫(yī)院管理評價工作的基礎上，逐步探索建立適合我國國情的中醫(yī)醫(yī)院管理評價指標體系、中醫(yī)醫(yī)院管理評價制度及中醫(yī)醫(yī)院管理長效機制。 四、活動內容 （一）逐步建立中醫(yī)醫(yī)院管理評價指標體系 1．各級各類中醫(yī)醫(yī)院對照《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》，自主加強醫(yī)院管理，提高和持續(xù)改進醫(yī)療質量，保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，控制醫(yī)療費用不合理增長，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的中醫(yī)藥服務。醫(yī)院院長作為第一責任人組織開展醫(yī)院管理工作。 2．各省級中醫(yī)藥管理部門對照《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》，結合本轄區(qū)實際情況，制訂本轄區(qū)中醫(yī)醫(yī)院管理評價辦法和適用于不同級別、不同類別的中醫(yī)醫(yī)院管理評價指標體系，并組織實施。 3．各省級中醫(yī)藥管理部門可以將醫(yī)院管理評價工作同醫(yī)院評審、醫(yī)院等次復核等工作有機結合。 4．國家中醫(yī)藥管理局在各?。▍^(qū)、市）醫(yī)院管理評價指標體系的基礎上，建立我國中醫(yī)醫(yī)院管理評價指標體系。 （二）2008年醫(yī)院管理年活動重點工作 1．臨床科室設置規(guī)范 （1）中醫(yī)醫(yī)院應當按照有關規(guī)定，合理設置臨床科室。 （2）臨床科室命名應符合《國家中醫(yī)藥管理局關于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》的有關規(guī)定。 2．中醫(yī)藥人員配備管理 （1）中醫(yī)醫(yī)院應根據服務功能、服務量的需要，按照精干、效能的原則，合理設置崗位，并按有關規(guī)定要求合理配備人員。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例不低于70%；中藥人員占藥劑人員的比例不低于70%；護理人員系統接受中醫(yī)藥知識技能崗位培訓的比例不低于70%。 （2）中醫(yī)醫(yī)院的領導班子在實際工作中，要堅持以中醫(yī)為主的辦院方向，堅定發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的信念，確立發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的觀念。班子成員中應有一定比例的中醫(yī)藥專業(yè)技術人員，醫(yī)院主要負責人、業(yè)務管理領導和醫(yī)務、護理、教學、科研部門的主要負責人要經過中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統培訓。醫(yī)院領導不能兼任科室主任。管理人員中中醫(yī)藥人員比例應占60%以上。 （3）三級中醫(yī)醫(yī)院的臨床科室主任應當具有中醫(yī)類別副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格，從事相關專業(yè)工作10年以上。藥學部（藥劑科）負責人應具有中醫(yī)藥高級專業(yè)技術職務任職資格。重點臨床科室的護士長應具有高級護師專業(yè)技術職務任職資格。 二級中醫(yī)醫(yī)院的臨床科室主任應當具有中醫(yī)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格，從事相關專業(yè)工作6年以上。藥學部（藥劑科）負責人應具有中醫(yī)藥中級以上專業(yè)技術職務任職資格。重點臨床科室的護士長應具有中級以上護師專業(yè)技術職務任職資格。 3．病人安全目標 （1）制訂重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預案和處理程序，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。 （2）嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。 （3）提高用藥安全。 （4）建立和完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。 （5）嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。 （6）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。 （7）防范與減少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生。 （8）鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。 4．重點?？平ㄔO （1）制定并實施?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施。確定的重點病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢并保持相對穩(wěn)定, 主要研究課題與重點病種相結合。 （2）制定本專科常見病及重點病種的中醫(yī)臨床診療方案，并定期對實施情況進行分析、總結及評估，不斷優(yōu)化診療方案。 （3）提高重點病種的辨證論治水平，具有獨特的中醫(yī)藥診療方法和醫(yī)院中藥制劑，不斷提高中醫(yī)治療率。 （4）醫(yī)師隊伍結構符合有關規(guī)定，重視本專科名老中醫(yī)學術經驗繼承，加強?？茖W術繼承人培養(yǎng)。學術（科）帶頭人及人才梯隊滿足?？浦嗅t(yī)內涵建設需要。 5．中醫(yī)藥文化建設 （1）醫(yī)院精神、醫(yī)院宗旨、醫(yī)院理念、質量方針等醫(yī)院價值觀念體系中充分體現中醫(yī)藥文化。 （2）建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。 （3）建筑風格、內部裝潢、診療環(huán)境、形象識別等醫(yī)院環(huán)境形象建設中體現中醫(yī)藥文化。 （4）設立中醫(yī)藥文化建設專項經費，列入醫(yī)院年度經費預算，并確保中醫(yī)藥文化建設必需的場地、設備等資源。 6．中藥飲片調劑、煎煮質量 （1）中藥飲片調劑室應當有與調劑量相適應的面積、設備和設施，工作場地、操作臺面應當保持清潔衛(wèi)生。中藥飲片調劑室的藥斗等儲存中藥飲片的容器應當排列合理，有品名標簽；標簽和藥品要相符。中藥飲片裝斗時要清斗，認真核對，裝量適當。醫(yī)院調劑用計量器具應當按照質量技術監(jiān)督部門的規(guī)定定期校驗。 （2）中藥飲片調劑人員在調配處方時，應當按照《處方管理辦法》和中藥飲片調劑規(guī)程的有關規(guī)定進行審方和調劑。對存在“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌、超過常用劑量等可能引起用藥安全問題的處方，應當由處方醫(yī)生確認（“雙簽字”）或重新開具處方后方可調配。 （3）中藥飲片調配后，必須經復核后方可發(fā)出。醫(yī)院應當定期對中藥飲片調劑質量進行抽查并記錄檢查結果。中藥飲片調配每劑重量誤差應當在±5%以內。 （4）醫(yī)院開展中藥飲片煎煮服務，應當有與之相適應的場地及設備，應當建立健全中藥飲片煎煮的工作制度、操作規(guī)程和質量控制措施并嚴格執(zhí)行。 中藥飲片煎煮液的包裝材料和容器應當無毒、衛(wèi)生、不易破損，并符合有關規(guī)定。 五、組織實施 （一）工作部署（2008年8月） 1．國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)通知，對2008年深化醫(yī)院管理年活動有關工作進行部署。 2．各省級中醫(yī)藥管理部門根據通知要求，部署本轄區(qū)醫(yī)院管理年活動。 （二）組織實施（2008年8月－2009年4月） 1．制訂方案。各省級中醫(yī)藥管理部門制訂本轄區(qū)2008年深化醫(yī)院管理年活動實施方案。 2．貫徹落實。醫(yī)院對照《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》及醫(yī)院管理年活動年度重點工作，開展醫(yī)院管理年活動。各省級中醫(yī)藥管理部門負責組織實施。 3．檢查指導。各省級中醫(yī)藥管理部門在組織開展醫(yī)院管理評價工作的同時，對醫(yī)院開展年度重點工作情況進行督查、評價、檢查和指導，確保實施效果。 4．督導檢查。國家中醫(yī)藥管理局按照《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》及本方案有關內容和要求，對各省級中醫(yī)藥管理部門和各地中醫(yī)醫(yī)院開展醫(yī)院管理年活動情況進行督導檢查或抽查。 （三）總結交流（2009年5月） 國家中醫(yī)藥管理局對各地醫(yī)院管理評價及醫(yī)院管理年年度重點工作開展情況進行總結，組織召開經驗交流會，并推動在全國建立和完善中醫(yī)醫(yī)院管理評價指標體系，研究建立中醫(yī)醫(yī)院管理評價制度和中醫(yī)醫(yī)院管理長效機制。 六、工作要求 （一）克服松懈思想，切實加強領導。連續(xù)三年開展的醫(yī)院管理年活動，是中醫(yī)藥系統堅持以人為本，落實科學發(fā)展觀，促進中醫(yī)藥事業(yè)健康發(fā)展，解決人民群眾反映突出的看病就醫(yī)問題，構建社會主義和諧社會的一項重大舉措。全面實現醫(yī)院管理年活動和醫(yī)院管理的目標，需要各級中醫(yī)藥管理部門和各級各類中醫(yī)醫(yī)院的積極參與和共同努力，要不斷積累和總結經驗，克服松懈和厭倦情緒，切實加強對醫(yī)院管理年活動的領導，做好再宣傳、再發(fā)動工作，采取有效措施，確保各項目標的實現。 （二）實施整體評價，帶動重點工作。在實施全面的醫(yī)院管理評價的同時，還要落實2008年深化醫(yī)院管理年活動重點工作。在醫(yī)院管理年活動開展過程中，各省級中醫(yī)藥管理部門要認真組織實施，有方案、有重點、有措施。同時，也要進一步明確和加大醫(yī)院院長責任，促使醫(yī)院自主加強管理，圍繞工作重點和工作要求制訂具體措施，確保工作目標實現。醫(yī)院管理年活動要以點帶面，同時推進中醫(yī)醫(yī)院管理評價指標體系建立和年度重點工作的落實，全面提高醫(yī)院管理水平。 （三）做好總結交流，宣傳樹立先進。各省級中醫(yī)藥管理部門要對本轄區(qū)醫(yī)院管理評價工作及醫(yī)院管理年活動年度重點工作情況進行及時總結，發(fā)現、宣傳和樹立先進典型和先進經驗，為在全國推廣先進經驗、建立中醫(yī)醫(yī)院管理評價指標體系奠定基礎。 （四）完善指標體系，建立長效機制。加強醫(yī)院管理是一項長期任務，要靠制度和機制來保障。各省級中醫(yī)藥管理部門要按照衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章及國家中醫(yī)藥管理局有關要求和工作部署，不斷完善中醫(yī)醫(yī)院管理評價指標體系，探索建立中醫(yī)醫(yī)院管理評價制度和中醫(yī)醫(yī)院管理長效機制，將醫(yī)院管理從階段性活動逐步轉入制度化、規(guī)范化、法治化的常態(tài)管理軌道，不斷提高我國中醫(yī)醫(yī)院管理和中醫(yī)藥服務水平。