衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》的通知 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局： 　　為指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床路徑管理工作，規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，我部組織制定了《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》。現(xiàn)印發(fā)給你們，供衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中參照執(zhí)行。 二〇〇九年十月十三日 臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行） 第一章 總則 第一條為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床路徑管理工作，制定本指導(dǎo)原則。 第二條各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參照本指導(dǎo)原則實(shí)施臨床路徑管理工作。 第二章臨床路徑的組織管理 第三條開展臨床路徑工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組（以下分別簡稱管理委員會和指導(dǎo)評價小組）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況指定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會承擔(dān)指導(dǎo)評價小組的工作。 實(shí)施臨床路徑的臨床科室應(yīng)當(dāng)成立臨床路徑實(shí)施小組（以下簡稱實(shí)施小組）。 第四條管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員。管理委員會履行以下職責(zé)： （一）制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度； （二）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題； （三）確定實(shí)施臨床路徑的病種； （四）審核臨床路徑文本； （五）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作； （六）審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進(jìn)措施。 第五條指導(dǎo)評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成員。指導(dǎo)評價小組履行以下職責(zé)： （一）對臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)； （二）制訂臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序； （三）對臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評價和分析； （四）根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。 第六條實(shí)施小組由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實(shí)施小組履行以下職責(zé)： （一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理； （二）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本； （三）結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議； （四）參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。 第七條實(shí)施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。個案管理員履行以下職責(zé)： （一）負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)； （二）牽頭臨床路徑文本的起草工作； （三）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通； （四）根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。 第三章臨床路徑的開發(fā)與制訂 第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般應(yīng)當(dāng)按照以下原則選擇實(shí)施臨床路徑的病種： （一）常見病、多發(fā)??； （二）治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費(fèi)用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少； （三）結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病種。 第九條臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目。 醫(yī)囑類項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。 非醫(yī)囑類項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。 第十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。 循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用應(yīng)當(dāng)基于實(shí)證依據(jù)，缺乏實(shí)證依據(jù)時應(yīng)當(dāng)基于專家（專業(yè)團(tuán)體）共識。制訂臨床路徑的專家應(yīng)當(dāng)討論并評估實(shí)證依據(jù)的質(zhì)量和如何運(yùn)用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。 第十一條臨床路徑文本一般應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。 （一）醫(yī)師版臨床路徑表。 醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項(xiàng)目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，參考附件1制訂醫(yī)師版臨床路徑表。 （二）患者版臨床路徑告知單。 患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，參考附件2制訂患者版臨床路徑告知單。 第四章臨床路徑的實(shí)施 第十二條實(shí)施臨床路徑的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下條件： （一）具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)； （二）臨床路徑文本所列診療項(xiàng)目的可及性、連續(xù)性有保障； （三）相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練； （四）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障； （五）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。 第十三條臨床路徑實(shí)施前應(yīng)當(dāng)對有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括： （一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度； （二）臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評價制度。 第十四條臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照以下流程實(shí)施（流程圖見附件3）： （一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估； （二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組； （三）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容； （四）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄； （五）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。 第十五條進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項(xiàng)目。 第十六條進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑： （一）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的； （二）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的； （三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的； （四）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。 第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療。 第十八條臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟： （一）記錄。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明。 （二）分析。 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。 （三）報告。 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。 （四）討論。 對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。 第五章臨床路徑評價與改進(jìn) 第十九條實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報指導(dǎo)評價小組。指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實(shí)施的過程和效果進(jìn)行評價、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時上報指導(dǎo)評價小組。 第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展臨床路徑實(shí)施的過程和效果評價。 第二十一條臨床路徑實(shí)施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。 第二十二條手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。 第二十三條非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。 第二十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床路徑管理與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的銜接。 第六章 附則 第二十五條各省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制訂實(shí)施細(xì)則。 第二十六條本指導(dǎo)原則由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。 第二十七條本指導(dǎo)原則自發(fā)布之日起施行。 附件：1. 醫(yī)師版臨床路徑表.doc(略) 2. 患者版臨床路徑告知單.doc(略) 3. 臨床路徑實(shí)施流程圖.doc(略)