患者同醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療糾紛后，雙方往往很難自行協(xié)商解決，這時(shí)醫(yī)療糾紛調(diào)解是派上了用場。患者可以向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解，這時(shí)要提交一份糾紛調(diào)解申請書，來表達(dá)自己的主張。按照規(guī)定，調(diào)解申請應(yīng)當(dāng)是書面形式，那么醫(yī)療糾紛申請調(diào)解書怎么寫？下面我們通過一篇范文具體了解下吧。

一、醫(yī)療糾紛申請調(diào)解書怎么寫？

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書(患方)

1、患方當(dāng)事人基本情況

患者姓名

性別

年齡

身份證號

電話

家庭住址

2、申請調(diào)解的糾紛事實(shí)： 某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治，某某醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準(zhǔn)針對患者病癥給出了建議?；颊咧?jǐn)遵遺囑進(jìn)行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎×××× ,導(dǎo)致患者××××。

3、申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由：

針對上述案件事實(shí)，證明醫(yī)方在治療過程中存在過錯，導(dǎo)致某某患者××(寫結(jié)損害結(jié)果)，侵犯了該患者的身體健康生命權(quán)，因該患者受到的損害是由于乙方的過錯而造成的，故現(xiàn)請求醫(yī)方賠償患者的損失

4、申請調(diào)解的賠償金額：

本案件申請賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費(fèi)用、交通費(fèi)、補(bǔ)助費(fèi)、身體殘疾補(bǔ)助金等

特申請 某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。

申請人：患者姓名

申請日期：某年某月某日

二、醫(yī)療糾紛行政調(diào)解如何進(jìn)行？

發(fā)生的賠償?shù)?a href='http://m.shkps.cn/minshi/19.html' target='_blank' data-horse>民事責(zé)任爭議，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決;不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的，當(dāng)事人可以向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。雙方當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭議的，應(yīng)當(dāng)制作協(xié)議書。協(xié)議書應(yīng)當(dāng)載明雙方當(dāng)事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因、雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故登記以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等，并由雙方當(dāng)事人在協(xié)議書上簽名。

已確定為醫(yī)療事故的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)醫(yī)療事故爭議雙方當(dāng)事人請求，可以進(jìn)行調(diào)解。調(diào)解時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循當(dāng)事人雙方自愿原則，并應(yīng)當(dāng)依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定計(jì)算賠償數(shù)額。經(jīng)調(diào)解，雙方當(dāng)事人就賠償數(shù)額達(dá)成協(xié)議的，制作調(diào)解書，雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)履行;調(diào)解不成或者經(jīng)調(diào)解達(dá)成協(xié)議后一方反悔的，衛(wèi)生行政部門不再調(diào)解。

通過上面這篇范文，我們應(yīng)該對醫(yī)療糾紛申請調(diào)解書怎么寫有了初步了解。按照規(guī)定，患者在醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書中，要寫清雙方信息，如實(shí)描述醫(yī)療糾紛產(chǎn)生過程及原因，并提出要求調(diào)解的事項(xiàng)及申請調(diào)解的賠償金額。衛(wèi)生行政部門會本著雙方自愿的原則展開調(diào)解，如果達(dá)成一致意見，則雙方會簽署一份調(diào)解協(xié)議。

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