一、醫(yī)院領導干部深入科室制度

1.領導要經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進經(jīng)驗。

2.深入科室，重點抓醫(yī)療、護理、教學、科研、后勤保證以及服務質(zhì)量、病人生活等工作。聽取病員和醫(yī)務人員的意見，表揚好人好事，改進工作。

3.院領導查房每周一次，帶領有關干部深入科室檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

4.院領導要參加部分業(yè)務實踐，如查房、重大手術、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關業(yè)務活動等。

二、會議制度

1.院辦公室會：由院長主持，副院長、機關各科負責人和有關人員參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排工作。

2.院周-會：由正、副院長主持，科主任(負責人)、護士長及各科負責人參加。每周一次，傳達上級指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。

3.科主任會：由正、副院長主持，科(室)主任或負責人參加，匯報研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學等工作情況。

4.科周-會：由科室正、副主任主持，病房、門診負責醫(yī)師等和護士長參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。

5.科務會：由科室正、副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。

6.護士長例會：由護理部正、副主任或正、副總護士長主持，各科室、病區(qū)護士長參加。每周一次，總結(jié)上周護理工作，布置本周護理工作。

7.門診例會：由醫(yī)務科或門診部正、副主任主持，所有在門診工作的各科負責人參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務態(tài)度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關問題，協(xié)調(diào)各科工作。

8.晨會：由病房負責醫(yī)師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。

9.工休座談會：由病房護士長或指定專人召開，工休代表參加。院每季一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，增強團結(jié)，改進工作。

三、請求報告制度

凡有下列情況，必須及時向院領導或有關部門請求報告：

1.嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時;

2.凡有重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新療法、新技術和自制藥品首次臨床應用時;

3.緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時;

4.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時;

5.收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時;

6.重大經(jīng)濟開支報批時;

7.增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術操作常規(guī)時;

8.工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時;

9.參加院外進修學習，接受來院進修人員等。

四、院總值班制度

1.院總值班由院級領導、機關干部和有關人員參加，負責處理非辦公時間的醫(yī)務、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收機密文件，承接未辦事項。

2.負責檢查夜間工作人員的工作情況。

3.做好值班記錄，認真交接班，不得擅自離開崗位。

五、衛(wèi)生工作制度

1、把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，每年至少開會四次。

2.宣傳“除四害、講衛(wèi)生”知識，教育群眾養(yǎng)成衛(wèi)生習慣，樹立以衛(wèi)生為光榮，不衛(wèi)生為恥辱的社會風尚。醫(yī)院應成為“除四害、講衛(wèi)生”的模范單位。

3.要認真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。

4.堅持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運動。

5.認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。

6.有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。

7.認真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”(廢水、廢氣、廢渣)進行無害化處理。

六、病案管理制度

1.醫(yī)院必須建立病案室，負責全院病案(門診、住院)的收集、整理和保管工作。

2.門診和住院病員應有完整的病案。病員出院(死亡)時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案室應定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整，同時要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊，并按號排列后上架存檔。

3.本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對借用的病案，應妥善保管和愛護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。院外醫(yī)療單位一般不予外借，必要時，需持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務科批準，可以摘錄病史。

4.住院病案原則上應永久保存。

七、醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度

1.醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。

2.各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。

臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流動日報。

門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。

醫(yī)技科室應做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。

3.醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，一般包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。

4.醫(yī)院應根據(jù)統(tǒng)計指標，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進工作。

5.統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)領導審閱后，報衛(wèi)生行政部門。

八、醫(yī)學圖書管理制度

1.圖書室開放時間，除每日辦公時間外，每星期日及晚上亦要適當開放。

2.凡院內(nèi)職工、進修、實習人員借書，必須遵守圖書室一切規(guī)定，持借書證辦理借閱手續(xù)。離院時，必須辦理好還書手續(xù)。

3.每次借書不得超過規(guī)定借閱的數(shù)量和時間。規(guī)定在圖書室內(nèi)閱覽的圖書、報刊或是其它資料，不得拿出室外。

4.必須妥善保管圖書，不得在書刊上批畫、撕剪、涂寫，不得損壞或丟失，否則應按規(guī)定賠償。

5.圖書室工作人員應定期購買、登記、整理、收集、分類編號、裝訂圖書、雜志和報紙等。

6.建立圖書目錄索引卡片，方便查閱。

7.圖書室必須保持清潔、安靜和應有的照度(不得低于50勒克習)。有條件的醫(yī)院圖書室和閱覽室應分別開設。

8.密切配合醫(yī)療、預防、教學、科研等各項任務，主動提供有關資料，定期介紹新書刊內(nèi)容。

九、進修工作制度

1.進修工作由各級衛(wèi)生行政部門根據(jù)有關規(guī)定統(tǒng)一計劃安排。

2.醫(yī)院要有專人負責進修工作，認真執(zhí)行進修工作的有關規(guī)定，嚴格掌握進修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗的醫(yī)務人員指導進修。帶教者-應根據(jù)進修人員具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。

3.進修人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進修科目，不得中途退學，不得隨意延長學習時間。進修期間不安排探親假。

4.進修人員的處方權(quán)，由指導醫(yī)師提出，經(jīng)科主任批準，報醫(yī)務科備案。

5.醫(yī)院領導要經(jīng)常了解進修人員思想情況，關心他們的學習和生活，定期召開座談會，征求意見，改進工作。

6.進修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻者-應給予表揚。醫(yī)療作風惡劣或犯有嚴重錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回單位處理。

7.進修期滿，應做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。

十、賠償制度

1.因工作失職、不負責任、違反操作規(guī)程，致使國家財產(chǎn)損失，根據(jù)情節(jié)輕重、本人一貫表現(xiàn)，給予批評教育、處分或酌情賠償。

2.凡屬使用太久以及在搶救病員時損壞之器材，經(jīng)有關人員證明可免予賠償，但要填寫報損單。

3.遇有大批財物遺失或霉爛，藥品失效、蟲蛀時，除及時向領導匯報外，應檢查原因，追究責任。

十一、傳達、門衛(wèi)制度

1.住院處和病房應隨時將入、出院和轉(zhuǎn)科病員的姓名送交傳達室。傳達室要建立并管好住院病員一覽表，按探視制度準予探視。

2.傳達室工作人員必須堅守工作崗位。工作中既要堅持制度，又要熱情接待，態(tài)度和藹，文明禮貌。

3.凡出入醫(yī)院住院部的人員按規(guī)定配帶證件;出、入院憑出、入院通知單;陪伴憑陪伴證。危重探視憑病危通知。門衛(wèi)有權(quán)查驗有關證件。

4.凡住院病員和陪伴人員攜物品進院、出院時(憑放行證)，必須經(jīng)過檢查后方可放行，否則傳達室有權(quán)查問或扣留。

十二、入、出院工作制度

1.病員住院由本院門診醫(yī)師根據(jù)病情決定，憑醫(yī)師開具之住院證，門、急診病歷，公費醫(yī)療證，記帳單(自費者按規(guī)定預交住院費)到住院處辦理手續(xù)，住院處再通知病區(qū)。危重病員可先住院后補辦手續(xù)。

2.病員住院應登記其聯(lián)系人的姓名、地址和電話號碼，進行必要的衛(wèi)生處理。傳染病員住院必須嚴格進行衛(wèi)生處理。醫(yī)務人員要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關制度。

3.病員出院由主治醫(yī)師或負責醫(yī)師決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護理人員應賃結(jié)帳單發(fā)給出院證，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。

4.病員出院前，經(jīng)治醫(yī)師應告知出院后注意事項，并主動征求其對醫(yī)療、護理等各方面的意見。

5.病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，醫(yī)師應加以勸阻，如說服無效應報科主任批準，并由病員或其家屬出具手續(xù)。應出院而不出院者，通知所在單位或有關部門接回或送回。

十三、住院處工作制度

1.出入院病員統(tǒng)由住院處辦理手續(xù)。根據(jù)病情，合理收住病員。病房無空床不得預辦住院手續(xù)。病房不得擅自收住病員。急診室不得開具慢性病員住院證。

2.各病區(qū)可保持1—2張急診床位。

3.住院處應每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。

4.熱情接待入院病員，核對入院證件。對當日可以入院的病員，應詳細登記住院卡片及病歷首頁。對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。

5.對外省、市來住院者，需經(jīng)省、市衛(wèi)生廳、局介紹，并事先和本地衛(wèi)生行政部門聯(lián)系，經(jīng)同意后安排入院。不符合上述手續(xù)的，一般不予接待。

6.病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進行核算，開具帳單。病員或家屬來住院處結(jié)清后，將帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。

十四、探視、陪伴制度

1.探視病員要按規(guī)定時間，每次探視要領取探視證(牌)，每次兩人。學齡前兒童不得帶入病房。傳染病員一般不得探視和陪伴。

2.探視危重病員，可持病危通知單，隨時給予探視。

3.陪伴需嚴格控制，確需要陪伴者由醫(yī)師決定，值班護士發(fā)給陪伴證。陪伴停止，將證收回。

4.探陪人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務人員的指導，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得私自將病員帶出院外，不要談論有礙病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準吸煙。要愛護公物，節(jié)約水電。

5.凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應負責賠償。

十五、急診室工作制度

1.各臨床科室應選派有一定臨床經(jīng)驗和技術水平的醫(yī)師、護士擔任急診室工作，輪換不應過勤。實習醫(yī)師和實習護士不得單獨值急診班。進修醫(yī)師由科主任批準方可參加值班。

2.對急診病員應以高度的責任心和同情心，及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重病員應即請上級醫(yī)師診視或急會診。對危重不宜搬動的病員，應在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護送病房。對立即需行手術的病員應及時送手術室施-行

手術。急診醫(yī)師應向病房或手術醫(yī)師直接交班。

3.急診室各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。

4.急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術操作程序。

5.急診室應設立若干觀察病床，病員由有關科室急診醫(yī)師和急診室護士負責診治護理。要寫好病歷，開好醫(yī)囑，密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。觀察時間一般不超過三天。

6.遇重大搶救，需立即報請科主任和院領導親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時，要及時向有關部門報告。

7.急診病人不受劃區(qū)分級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診病人須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方得轉(zhuǎn)院。

附：急診范圍

凡病員由于疾病發(fā)作，突然外傷受害及異物侵入體內(nèi)，身體處于危險狀態(tài)或非常痛苦的狀態(tài)時，醫(yī)院均須進行急診搶救。例如：

1.急性外傷、腦外傷、骨折、脫臼、撕裂傷、燒傷等。

2.突然之急性腹痛。

3.突發(fā)高熱。

4.突然出血、吐血、有內(nèi)出血象征、流產(chǎn)、小兒腹泄、嚴重脫水、休克者。

5.有抽風癥狀或昏迷不醒者。

6.耳道、鼻道、咽部、眼內(nèi)、氣管、支氣管及食道中有異物者。

7.眼睛急性疼痛、紅腫或急性視力障礙。

8.顏面青紫、呼吸困難者。

9.中毒、服毒、刎頸、自縊、淹溺、觸電者。

10.急性尿閉者。

11.發(fā)病突然、癥狀劇烈、發(fā)病后迅速惡化者。

12.烈性傳染病可疑者。

13.急性過敏性疾病。

14.其它經(jīng)醫(yī)師認為合于急診搶救條件者。

上列規(guī)定，不可機械執(zhí)行耽誤病員，如情況模糊難定，應由醫(yī)師根據(jù)病員全面情況斟酌決定。

十六、搶救室工作制度

1.搶救室專為搶救病員設置，其他任何情況不得占用。

2.一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。

3.藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。

4.每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

5.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。

6.每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。

7.搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進行工作。

8.每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。

十七、急診觀察室制度

1.不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進行觀察。

2.各科急診值班醫(yī)師和護士，根據(jù)病情嚴密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病員，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時填寫病歷，隨時記錄病情及處理經(jīng)過。

3.急診值班醫(yī)師早晚各查床一次，重病隨時。主治醫(yī)師每日查床一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。

4.急診室值班護士，隨時主動巡視病員，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。

5.值班醫(yī)護人員對觀察病員的臨時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。

6.急診值班醫(yī)護人員對觀察床病員，要按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況書面記錄。

十八、門診工作制度

1.醫(yī)院應有一名副院長分工負責領導門診工作。各科主任、副主任應加強對本科門診的業(yè)務技術領導。各科(特別是內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒等科)應確定一位主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師協(xié)助科主任領導本科的門診工作。

2.各科室參加門診工作的醫(yī)務人員，在醫(yī)務科或門診部統(tǒng)一領導下進行工作。人員調(diào)換時，應與醫(yī)務科或門診部共同商量。

3.門診醫(yī)護人員應派有一定經(jīng)驗的醫(yī)師、護士擔任，實行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科室，必須安排好人力。

4.對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫(yī)師診視。

科主任、主任醫(yī)師應定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員和專科病員，應根據(jù)醫(yī)院具體情況設立?？崎T診。

5.對高燒病員、重病員、60歲以上老人及來自遠地的病員，應提前安排門診。

6.對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。主治醫(yī)師應定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。

7.門診檢驗、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準確及時。門診手術應根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時，要親自操作。

8.門診各科與住院處及病房應加強聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。

9.加強檢診做好分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內(nèi)科應建立傳染病診室。做好疫情報告。

10.門診工作人員要做到關心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排病員就診。

11.門診應經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學知識。

12.門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟便宜的治療方法，科學用藥、合理用藥，盡可能減輕病員的負擔。

13.對基層或外地轉(zhuǎn)診病人，要認真診治。在轉(zhuǎn)回基層或原地時要提出診治意見。

十九、掛號工作制度

1.門診病號，應先掛號后診病(危重搶救例外)。

2.掛號室分科掛號(病兒先預檢后掛號)，開診前半小時即應掛號。

3.掛號室工作人員要態(tài)度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，留下復寫卡片入檔。復診病員收下掛號證，找出病歷，分別送至就診科室。

4.復診病員遺失掛號證者，應代為查閱卡片，找到門診號碼，抽出病歷，送至就診科室。

5.同時就診兩個科室或轉(zhuǎn)科病員，重新掛號，會診例外。

6.掛號診病當日一次有效，繼續(xù)就診應重新掛號。

7.初診、復診病歷，均應直接送至就診科室，不能由病員攜帶。

8.下班前取回當日就診病歷，依次上架。

9.按病歷號將各種檢驗報告貼到病歷頁上。

二十、處方制度

1.醫(yī)師、醫(yī)士處方權(quán)，可由各科主任提出，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。

2.藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。

3.有關毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒、限劇藥管理制度”的規(guī)定及國家有關管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。

4.一般處方以三日量為限，對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。

5.處方內(nèi)容應包括以下幾項：醫(yī)院全稱，門診或住院號，處方編號，年、月、日，科別，病員姓名，性別，年齡，藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用藥方法，醫(yī)師簽字，配方人簽字，檢查發(fā)藥人簽字，藥價。

6.處方一般用鋼筆或毛筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應在左上角蓋“急”字圖章。

7.藥品及制劑名稱，使用劑量，應以中國藥典及衛(wèi)生部(省、市、區(qū)衛(wèi)生廳局)頒發(fā)的藥品標準為準。如醫(yī)療需要，必須超過劑量時，醫(yī)師在劑量旁重加簽字方可調(diào)配。未有規(guī)定之藥品可采用通用名。

8.處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫。藥品用量單位以克(g)毫克(mg)毫升(ml)國際單位(in)計算;片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。

9.一般處方保存一年，到期登記后由院長副院長批準銷毀。

10.對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴重應報告院長、業(yè)務副院長或主管部門檢查處理。

11.藥劑師(藥劑士)有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學用藥，合理用藥。

二十一、注射室工作制度

1.凡各種注射應按處方和醫(yī)囑執(zhí)行。對過敏的藥物，必須按規(guī)定做好注射前的過敏試驗。

2.嚴格執(zhí)行查對制度，對病員熱情、體貼。

3.密切觀察注射后的情況，發(fā)生注射反應或意外，應及時進行處置，并報告醫(yī)師。

4.嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作時應戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效濃度。注射應做到每人一針一管。

5.準備搶救藥品器械，放于固定位置，定期檢查，及時補充更換。

6.室內(nèi)每天要消毒，定期采樣培養(yǎng)。

7.嚴格執(zhí)行隔離消毒制度，防止交叉感染。

二十二、治療室制度

1.經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，每做完一項處置，要隨時清理。每天消毒一次，除工作人員及治療患者外，不許在室內(nèi)逗留。

2.器械物品放在固定位置，及時請領，上報損耗，嚴格交接手續(xù)。

3.各種藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。

4.毒、限、劇藥，貴重藥應加鎖保管，嚴格交接班。

5.嚴格執(zhí)行無菌技術操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。

6.無菌持物鉗浸泡液每天更換一次(器械消毒液)，頭皮針、靜脈導管酒精浸泡液經(jīng)常保持七十五度。

7.已用過的注射用具要隨手清理、清點，每日同供應室對換。

8.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。

二十三、換藥室制度

1.嚴格執(zhí)行無菌管理制度，非換藥人員不得入內(nèi)。

2.除固定敷料外(繃帶等)，一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。無菌溶液(生理鹽水、呋喃西林等)超過三天重新消毒。

3.器械浸泡液每周更換兩次。

4.換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。

5.特殊感染不得在換藥室處理。

二十四、病房管理制度

1.病房由護士長負責管理，主治或高年住院醫(yī)師積極協(xié)助。

2.定期向病員宣傳講解衛(wèi)生知識，根據(jù)情況可選出病員小組長，協(xié)助做好病員思想、生活管理等工作。

3.保持病房整潔、舒適、肅靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。

4.統(tǒng)一病房陳設，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意，不得任意搬動。

5.保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。

6.醫(yī)務人員必須穿戴工作服帽，著裝整潔，必要時戴口罩。病房內(nèi)不準吸煙。

7.病員被服、用具按基數(shù)配給病員管理，出院時清點收回。

8.護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。

9.定期召開病人座談會，征求意見，改進病房工作。

10.病房內(nèi)不得接待非住院病人，不會客。醫(yī)師查房時不接私人電話，病人不得離開病房。

附1：病房工作人員守則

1.對新入院的病員介紹醫(yī)院的制度和情況，了解病人思想和要求，鼓勵病員樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.對病員的態(tài)度要親切和藹，語言要溫和，避免惡性刺激。對個別病員提出的不合理要求，應耐心勸解，既要體貼關懷又要掌握治療原則。

3.有關病情惡化，預后不良等情況，不要告訴病員，必要時由負責醫(yī)師或上級醫(yī)師進行解釋。

4.不要對病員談論其他醫(yī)院治療和工作中的缺點或錯誤，以免造成不良影響。

5.在檢查、治療和處理中要耐心細致，選用合適的器械，不增加病員痛苦。進行有關檢查和治療時，如換藥、洗胃、灌腸、導尿等，應用屏風擋遮或到治療室處理。

6.有條件的醫(yī)院對危重和痛苦呻吟的病員應分別安置。病員死亡和病情惡化時應保持鎮(zhèn)靜，盡力避免影響其他病員。

7.對手術的病員，術前應做好解釋安慰工作，以消除病員的恐懼和顧慮;術后要告訴病員良好的轉(zhuǎn)歸情況，使其安心休養(yǎng)。

8.合理安排工作時間，避免紊亂嘈雜，早晨6時前，晚上9時后及午睡時間，尤應保持病房安靜。在不影響醫(yī)療效果的情況下，有些處置可待病員醒后施-行。

9.保持病房空氣流通，大、小便器隨時洗刷。痰盂、廢料桶和垃圾要及時處理。廁所隨時洗掃，保持清潔衛(wèi)生。

10.按照病員患病的輕、重類型，分別規(guī)定生活制度，建立動靜相結(jié)合的、有規(guī)律的休養(yǎng)生活。合理地組織病員參加文娛活動。

11.重視病員的思想工作，對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題，應盡可能設法解決。

附2：住院規(guī)則

1.住院病員應遵守住院規(guī)則，聽從醫(yī)護人員的指導，與醫(yī)護人員密切合作，服從治療和護理，安心休養(yǎng)。

2.住院病員應遵守病房作息時間，經(jīng)常保持病室內(nèi)外環(huán)境整潔與安靜，不隨地吐痰，不在室內(nèi)吸煙和喧嘩。

3.住院病員的飲食須遵照醫(yī)師的決定，不能隨便更改;院外送進的食物，需經(jīng)醫(yī)師或護士同意后方可食用。

4.住院病員不得自行邀請院外醫(yī)師診治，不得要求不必要的治療或指名要藥;也不得隨意到院外購藥服用。

5.住院病員未經(jīng)許可不得進入診療場所;不得翻閱病案及其他有關醫(yī)療記錄。

6.住院病員不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況經(jīng)醫(yī)師批準后，方可離開。

7.住院病員應愛護公共財物，如有損壞按價賠償。兒科病員損壞物品可以酌情處理。

8.住院病員可以攜帶必需之生活用品，其他物品不得帶入。貴重財物自行保管，嚴防遺失。

9.為了避免交叉感染病員不得亂串病房或自行調(diào)換床位，非探視時間不許會客。

10.住院病員可隨時對醫(yī)院工作提供意見，幫助醫(yī)院改進工作。

11.病員如有不遵守院規(guī)或違反紀律者，院方應給予勸阻教育，必要時應通知原工作單位或請有關部門處理。

二十五、病歷書寫制度

(一)病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。

(二)病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

(三)門診病歷的書寫要求：

1.要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

2.間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。

3.每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。

4.請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

5.被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

6.門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

7.門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

(四)住院病歷的書寫要求：

1.新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽字。

2.書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應即刻檢查填寫。

3.病歷由實習醫(yī)師負責填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄(入院志)。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應審查修正并簽字。

4.再次入院者-應寫再次入院病歷。

5.病員入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

6.病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施-行特殊處理時要記明施-行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃

地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

7.科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

8.手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結(jié)，均應詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單。

9.凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。

10.凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

11.各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

12.出院總結(jié)和死亡記錄應在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(有條件的醫(yī)院應建立隨診制度)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記

載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

13.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

二十六、查房制度

1.科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周1—2次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。

2.對危重病員，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病員。

3.查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的

指示。

4.護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學。

5.查房的內(nèi)容：

①科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例;審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作。

②主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論;聽取醫(yī)師和護士的反映;傾聽病員的陳述;檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄;了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效

果;決定出、轉(zhuǎn)院問題。

③住院醫(yī)師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員;檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見;檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑;檢查病員飲食情況;主動征求病員對醫(yī)療、護

理、生活等方面的意見。

6.院領導以及機關各科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。

二十七、醫(yī)囑制度

1.醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。

2.醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴-禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。

3.護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。

4.手術后和分娩后要停止術前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。

5.凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

6.醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

二十八、查對制度

(一)臨床科室

1.開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查;服藥、注射、處置前查;服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

3.清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對;靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5.輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入;輸血時須注意觀察，保證安全。

(二)手術室

1.接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

2.手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3.凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。

(三)藥房

1.配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2.發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期;查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

(四)血庫

1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2.發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

(五)檢驗科

1.采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2.收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

3.檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4.檢驗后，查對目的、結(jié)果。

5.發(fā)報告時，查對科別、病房。

(六)病理科

1.收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

2.制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3.診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4.發(fā)報告時，查對單位。

(七)放射線科

1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2.治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3.發(fā)報告時，查對科別、病房。

(八)理療科及針灸室

1.各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2.低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3.高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4.針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

(九)供應室

1.準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2.發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

3.收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

(十)特殊檢查室

(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)

1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3.發(fā)報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。

二十九、會診制度

1.凡遇疑難病例，應及時申請會診。

2.科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查。

3.急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。

4.科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。

5.院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務科要有人參加。

6.院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間。應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。

7.科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。

三十、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

1.醫(yī)院因限于技術和設備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科報請院長或主管業(yè)務副院長批準，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

2.各省、市、自治區(qū)級醫(yī)院病員(包括門診病員)需轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療時，應由所在醫(yī)院科主任提出，經(jīng)院長或業(yè)務副院長同意，報請省、市、自治區(qū)衛(wèi)生廳批準辦理手續(xù)。急性傳染病、麻風病、精神病、截癱病人，不得轉(zhuǎn)外省市治療。

3.病員轉(zhuǎn)院，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時應派醫(yī)護人員護送。病員轉(zhuǎn)院時，應將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。

4.病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營養(yǎng)室。

三十一、病例討論制度

(一)臨床病例(臨床病理)討論

1.醫(yī)院應選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會。

2.臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。

3.每次醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準備。

4.開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告)。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。

5.臨床病例(臨床病理)討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。

(二)出院病例討論

1.有條件的醫(yī)院應定期(每月1～2次)舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。

2.出院病例討論會可以分科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫(yī)師主持)，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。

3.出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。

①記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。

②是否按規(guī)律順序排列。

③確定出院診斷和治療結(jié)果。

④是否存在問題，取得那些經(jīng)驗教訓。

4.一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應單獨討論。

(三)疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

(四)術前病例討論會：對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加。訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等。討論情況記入病歷。一般手術，也要進行相應討論。

(五)死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于二周。由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時，請醫(yī)務科派人參加。討論情況記入病歷。

三十二、值班、交接班制度

(一)醫(yī)師值班與交接班：

1.各科在非辦公時間及假日，須設有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。

2.值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

3.各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

4.值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理;對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

5.值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。

6.值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。

7.值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應根據(jù)情況給予適當補休。

8.每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

(二)護士值班與交接班：

1.病房護士實行一周倒班一次三班輪流值班。值班人員應嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，對病員進行護理工作。

2.交班前，護士長應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護理工作。

3.病房應建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術和病危人數(shù);新病員的診斷、病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況;送留各種檢驗標本數(shù)目;常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交

班簿，向接班人交待清楚后再下班。

4.晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關的事項。

5.早晚交班時，日夜班護士應詳細閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者-應給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。

(三)藥房、檢驗、放射等科室、應根據(jù)情況設有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。

三十三、護理工作制度

1.新病員入院每天測體溫、脈搏、呼吸三次連續(xù)三天;體溫在37.5℃以上及危重病員每隔四小時測一次。一般病員每天早晨及下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，每天問大小便一次。新入院病員測血壓及體重一次(七歲以下小兒酌情免測血壓)。其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。

2.病員入院后，應根據(jù)病情決定護理分級，并作出標記。

特別護理：病情危重，需隨時進行搶救的病員。

派專人晝夜守護，嚴密觀察病情變化;備齊急救器材、藥品，隨時準備急救;制定護理計劃，并預防并發(fā)癥，及時準確地填寫特護記錄。

一級護理：重癥病員、大手術后及需嚴格臥床休息的病員。

臥床休息，生活上給予周密照顧，必要時制定護理計劃和做護理記錄;密切觀察病情變化，每三十分鐘巡視一次;認真做好晨、晚間護理;根據(jù)病情更換體位，擦澡、洗頭、預防并發(fā)癥。

二級護理：病情較重、生活不能完全自理的病員。

適當?shù)刈鍪覂?nèi)活動，生活上給予必要的協(xié)助;注意觀察病情變化，每一至兩小時巡視一次。

三級護理：一般病員。

在醫(yī)護人員指導下生活自理;注意觀察病情。根據(jù)病情參加一些室內(nèi)、外活動。

附：死亡病員料理事項

1.經(jīng)醫(yī)師檢查證實死亡的病員方可進行尸體料理。

2.醫(yī)師填寫死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。

3.需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。如家屬和單位不在，應交由護士長保存。

4.當班護士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應擦洗干凈包好，使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，通知太-平間接尸體。

5.整理病室，拆走床單、被褥等物，通風換氣，床鋪、床頭柜按常規(guī)消毒處理。如系傳染病員，即按傳染病消毒制度處理。

6.整理病案，完成護理記錄。

三十四、隔離消毒制度

(一)一般隔離消毒要求：

1.傳染病房與一般病房(或其他建筑物)應當保持一定距離或有嚴密的隔離措施，以防止交叉感染。傳染科、結(jié)核科和小兒科，均應設有單獨的出入口。小兒科門診，應設有專人進行預檢，遇有傳染病可疑者立即隔離。

2.醫(yī)院的手術室、分娩室(產(chǎn)房)、嬰兒室、傳染病房、隔離觀察室、血庫、注射室、藥劑制劑室、檢驗室、供應室以及可以成為傳染源的處所等，均應有嚴格的消毒制度。醫(yī)院的門診和一般病房也應有定期的消毒制度。

3.傳染病房應備有單人房間，以便收容需要觀察的病員。

4.傳染病員所住的病房，應按時進行消毒;用過的家具、器皿、被服、碗筷等用具必須經(jīng)過嚴格消毒后再用。

5.傳染病員的排泄物和分泌物，必須經(jīng)過消毒或凈化后再排入下水道。

6.工作人員進病房和門診前，必須穿工作服，在傳染病房應穿隔離衣、戴工作帽和口罩(條件許可時應穿特備膠鞋)，但不得穿出傳染病房。接觸病員后應及時洗手。

(二)門診防止交叉感染：

1.門診發(fā)現(xiàn)傳染病員時，必須按規(guī)定上報疫情。

2.在門診或急診室發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時應立即就地隔離，進行消毒，并根據(jù)情況將患者送入傳染病院、傳染病房或隔離病室。

3.傳染病員離開或死亡后，室內(nèi)床單等應一律更換，并進行終末消毒(方法視病種而定)。

4.傳染病流行期間，設立臨時檢疫崗，對每一就診病員，必須經(jīng)過初步檢查后才能掛號，可疑者進行隔離處理。

5.放射線科及理療科應將門診及病房病員的治療和檢查時間嚴格分開。

6.病員應在指定地區(qū)候診、檢查和治療，不得在門診各處走動，以防止交叉感染。

7.門診應設腸道傳染病員的專用廁所。

(三)住院防止交叉感染：

1.接診室(住院處)：

①病員進入病房前應根據(jù)情況沐浴或擦澡(危急病員須先行搶救，以后在病房內(nèi)進行)、理發(fā)、剪指甲。

②病員進入病房前應測體溫，如遇發(fā)熱的病員應判明發(fā)熱原因。決定是否進入病房或入隔離室待查。

③病員的服裝應進行清潔處理，如條件許可，病員更換的鞋、襪、衣、褲不得與醫(yī)院準備之干凈服裝接觸。

④無接診室或住院處者可在進病房后當日進行衛(wèi)生清潔工作。

2.病房：

①病員在住院期間，如發(fā)現(xiàn)傳染病，應按隔離消毒原則處理。

②病房經(jīng)常保持整潔，住院病員應按期沐浴或擦澡、理發(fā)、洗頭和剪指甲等。

③患者用過的便盆、便壺應進行消毒，有傳染病的患者(如滴蟲陰道炎、腸道寄生蟲病、腸道傳染病等)應固定使用。臉盆、澡盆，每次用后應及時擦洗與消毒。

④患者餐具用后消毒，茶具固定使用并按期消毒。

⑤被膿、血、排泄物所污染的敷料和布類等應采用可靠的方法進行浸泡消毒后洗滌。必要時再行煮沸消毒，小件敷料可焚燒處理。

⑥患者的衣服、被單、枕套等應定期更換，必要時隨時更換。

⑦有傳染病可疑