住院病歷

姓名：***性別：男年齡：**歲民族：*出生地：***

婚況：未婚職業(yè)：/單位：/郵政編碼：******

常住地址：************************

入院時間：20**年**月**日**時病史采集時間：20**年**月**日**時

病史陳述者：******可靠程度：基本可靠發(fā)病節(jié)氣：****

主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天

現(xiàn)病史：******既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。

個人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時預(yù)防接種。

過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。

月經(jīng)婚育史：

家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。

體格檢查

T37℃P92次/分R20次/分bp

整體狀況：

望神：神志清楚，精神疲倦，********。

望色：正常面容，色澤偏白******。

望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦********。

望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常********。

聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，********。

氣味：無特殊氣味******。

舌象：舌紅，苔白****。

脈象：脈浮數(shù)******。

皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：

皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，********

淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，********。

頭面部：

頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，********。

眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應(yīng)靈敏。

耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常******。

鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常******。

口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血(+++)，雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中******。

頸部：

形：對稱，無異常腫塊******。