●住院志

患者×××，女性，60歲，已婚，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住河北省××縣××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。

患者緣于……

1.呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、呼吸困難、有無濃臭痰(色、量)等;

2.消化系統(tǒng)：反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐(性質(zhì)、色、量)、腹痛、腹瀉、里急后重等;

3.心血管系統(tǒng)：頭痛、頭暈、胸悶、胸痛(發(fā)作持續(xù)時間)、喘憋、心悸、氣短、大汗等;

4.神經(jīng)系統(tǒng)：言語、肢體、黑朦、意識、暈厥、精神障礙等。

……曾于當(dāng)?shù)卦\所診斷為"×××"，給予××等藥物治療(具體藥量不詳)，無明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治而來我院。

自發(fā)病以來，一般情況可，精神、食欲、睡眠、大小便

即往患者，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷及藥物過敏史。

生于原籍，久居本地，未到過疫區(qū)及牧區(qū)，無煙酒嗜好，月經(jīng)14(3-5/28)55，孕3產(chǎn)3，子女健康，家族中無傳染病及遺傳性疾病記載，無同類疾病記載。

體格檢查

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，(自動、端坐、強(qiáng)迫、平臥)體位，神志(清楚、不清)，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)、瘀斑、蜘蛛痣、皮下結(jié)節(jié)，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無(充血、蒼白)，兩側(cè)瞳孔等大正圓，對光反射(靈敏、遲鈍、消失)，耳鼻未見異常，口唇無發(fā)紺，咽無充血，兩側(cè)扁桃體不大，頸兩側(cè)對稱，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，兩側(cè)呼吸動度一致，語顫無增強(qiáng)及減弱，雙肺叩清音，肺肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音(清或粗)，(可或未)聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯，未觸及震顫，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平坦，未見腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，叩鼓音，肝區(qū)無扣擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常存在，肛門、外生殖器未見異常，脊柱、四肢無畸形，雙腎無扣擊痛，關(guān)節(jié)無紅腫，肌張力正常，活動自如，雙側(cè)肱二、三頭肌、膝腱反射存在，雙側(cè)巴氏征、克*征、布*征均陰性。[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理]

初步診斷：