在醫(yī)療訴訟中，證據(jù)是證明案件事實(shí)的根據(jù)。有人說：打官司，就是打證據(jù)!這句話一點(diǎn)都不錯(cuò)。如果在醫(yī)療糾紛發(fā)生后可以很好的保存證據(jù)，在訴訟中拿出“擲地有聲”的“無(wú)可辯駁”的證據(jù)，無(wú)疑將對(duì)法官采納、支持你的訴訟請(qǐng)求起到很大的幫助作用。那么，在醫(yī)療事故糾紛發(fā)生后，我們應(yīng)當(dāng)怎樣取得和保存證據(jù)、資料呢?一、病歷資料的取得和復(fù)印、封存;病歷資料是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)患者進(jìn)行搶救、治療過程中形成的文字記錄，是客觀反應(yīng)患者病情變化、治療效果的工作記載。在醫(yī)療糾紛訴訟中，病歷資料始終處于證據(jù)的最重要的地位。是醫(yī)療糾紛訴訟中最為常見的證據(jù)。關(guān)于病歷資料談幾個(gè)相關(guān)的問題：如果作為患者及其家屬要求復(fù)印病歷資料的，通常情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可能全部給你復(fù)印!因?yàn)榘凑瘴覈?guó)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，病歷資料是分為：主觀病歷和客觀病歷的，主觀病歷是不能夠給患者及其家屬?gòu)?fù)印件的!主觀病歷包括：病程記錄、三級(jí)查房記錄、會(huì)診記錄、病歷討論(疑難、危重病歷討論、死亡病歷討論)?？陀^病歷包括：門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄。通俗些講，就是由每一個(gè)醫(yī)師，帶有“主觀分析意見”的病歷資料，是主觀病歷，不允許復(fù)印。其余的都是客觀病歷，都允許復(fù)印!在這里有一個(gè)時(shí)間的問題!通常情況下，患者及其家屬可以隨時(shí)要求醫(yī)院復(fù)印病歷資料。如果患者是在危急情況下，正在實(shí)施搶救的，按照我國(guó)病歷書寫規(guī)范的要求，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后的6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并且加以注明。除此之外，患者及其家屬是有權(quán)利取得病歷資料的復(fù)印件的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以任何理由加以拒絕!按照我國(guó)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在患者及其家屬在取得的病歷資料的復(fù)印上，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章!通過情況下，在復(fù)印病歷資料的首頁(yè)(一般是入院病歷首頁(yè))加蓋一個(gè)完整的機(jī)構(gòu)公章;在全部的病歷資料上加蓋一個(gè)或者數(shù)個(gè)騎縫章!如果病歷資料已經(jīng)整理入病案室，則該病歷資料應(yīng)當(dāng)是裝訂完整、標(biāo)注頁(yè)碼、加入了封面和封底的成冊(cè)的病歷。為保持病歷資料的真實(shí)性和完整性，防止人為修改、刪除、偽造病歷資料的問題。醫(yī)患雙方都可以要求，封存該病歷資料!封存病歷資料的過程是這樣的：首先，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者及其家屬提交原始病歷資料(是全套的病歷資料，包括主觀和客觀的病歷資料)。由患者及其家屬查看該病歷資料，在確認(rèn)該病歷資料完整、沒有偽造及篡改后，認(rèn)為可以作為證據(jù)使用的，就可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)取一個(gè)大牛皮信封，將該病歷資料放入其中。大信封的兩側(cè)封口及中縫都用紙帶黏貼。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和患者家屬共同在封條的邊緣寫上名字和日期，并且加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。病歷資料封存完畢后，仍然將其放置在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)(通常是醫(yī)務(wù)科、病案室、醫(yī)療糾紛辦公室等)。待雙方進(jìn)行醫(yī)療訴訟、醫(yī)療事故鑒定時(shí)，由法院或者鑒定機(jī)構(gòu)依法調(diào)取該病歷資料!在這里同時(shí)提醒您，在封存病歷資料前，應(yīng)當(dāng)先復(fù)印該病歷資料!否則，拆封封存的病歷資料復(fù)印的，要將該病歷資料再次封存。對(duì)您的取證帶來(lái)不必要的麻煩!如果患者正在治療、搶救中，需要繼續(xù)使用該病歷資料，無(wú)法封存的。而患者及其家屬又想防止修改、偽造病歷資料，及其封存的!法律也同樣做出了相關(guān)規(guī)定?；颊呒捌浼覍倏梢詫⒉v資料的復(fù)印件封存，復(fù)印件在封存前應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。封存病歷資料復(fù)印件的程序與前述相同。這個(gè)時(shí)候患者及其家屬可能會(huì)提出這樣一個(gè)問題，我們認(rèn)為醫(yī)院的主觀病歷在訴訟中可能對(duì)我們更為有利。我們?cè)趺床拍軌蛉〉媚?是否也可以作為證據(jù)使用呢?按照我國(guó)訴訟法的規(guī)定，凡是被法院調(diào)取到法庭的病歷資料都是可以被對(duì)方取得的，也就是說，在醫(yī)療訴訟第一次開庭后，患者及其家屬是可以通過法庭復(fù)印并取得主觀病歷資料的!我國(guó)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》也同時(shí)規(guī)定，主觀和客觀病歷資料都可以作為證據(jù)使用。但是，在這里我也提醒各位患者及其家屬，由于主觀病歷，是每一位不同的醫(yī)師對(duì)于同一患者進(jìn)行的分析，帶有自己的主觀看法和傾向，與最終的診斷和治療方式、方法、用藥存在差別;病程記錄、主任查房記錄、會(huì)診記錄、危重病歷討論、死亡病歷討論等等，通常是多位醫(yī)師個(gè)人意見的總匯，并不代表最終的診斷和治療方案，所以，以此為證據(jù)提交法庭，往往被支持的可能性比較小。不如客觀病歷的證明力強(qiáng)!在取得相關(guān)的病歷資料后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)找專業(yè)醫(yī)療律師對(duì)病歷資料進(jìn)行分析，從中甄別病歷的證據(jù)價(jià)值和確定訴訟思路。二、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物的取得和封存;如果患者是在輸血、輸液治療過程中，短時(shí)間內(nèi)立即出現(xiàn)危急情況的，或者患者及其家屬高度懷疑輸液制品的質(zhì)量和進(jìn)貨渠道存在問題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)取得現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)物證據(jù)!如果是血液制品的，包括：全血、成分輸血(血紅細(xì)胞、血小板等等)、血液人工制成品(白蛋白、免疫球蛋白等等)、血液替代品(706代血漿、血代等等)，在輸液袋的袋口上往往有許多管狀的小管，這些小管就是為了取樣準(zhǔn)備的，即使整袋的血液輸注完畢，這些小管子里面也儲(chǔ)存有一定量的殘余液體。這些液體就可以作為日后醫(yī)療鑒定之用。血液制品往往是低溫保存的，對(duì)溫度的升高比較敏感。因此，在取得了輸血袋后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)低溫保存。如果沒有低溫保存條件的，可以及時(shí)要求法院或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存。在血液袋的封口或者小管子上黏貼由雙方簽字的小膠布條，如果怕見光分解的，要內(nèi)襯黑色的塑料袋。如果是輸注藥物的液體的，現(xiàn)在的輸液容器多數(shù)為250ML或者500ML的玻璃瓶，患者及其家屬，應(yīng)當(dāng)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)將該玻璃瓶封存。在有穿刺點(diǎn)的橡膠瓶塞上用無(wú)菌棉覆蓋并用小膠布條密封，或者封存于牛皮紙信封內(nèi)。雙方在其封條或者包裹物上簽字，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存，需要低溫保存的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)低溫保存。如果藥液怕見光分解的，要內(nèi)襯黑色的塑料袋。如果輸液制品為塑料袋包裝的，封存方法與封存血液制品方法相同!藥物及其血液制品的檢測(cè)應(yīng)當(dāng)由專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。并且由最終的鑒定結(jié)論作為認(rèn)定“產(chǎn)品質(zhì)量”的依據(jù)。三、尸體解剖及其處理;如果患者的死亡原因不明確的，為明確患者死亡的原因，建議死者家屬進(jìn)行尸體解剖以明確死亡原因，查找醫(yī)療過錯(cuò)行為的存在。為日后的醫(yī)療糾紛訴訟及其鑒定提供法律依據(jù)。通常尸體解剖的時(shí)間安排在患者死亡后的7天內(nèi)，如果有冷凍條件的可以延長(zhǎng)到14日。如果還想再延長(zhǎng)尸體解剖的時(shí)間的，應(yīng)當(dāng)尋找具備極速冷凍條件的尸體保存機(jī)構(gòu)。但是，在通常情況下，尸體的組織和結(jié)構(gòu)會(huì)隨著時(shí)間的推移，逐漸失去尸體解剖的意義和價(jià)值，所以，建議死者家屬及時(shí)做出尸體解剖的決定。不要因?yàn)殄e(cuò)過尸體解剖的時(shí)間而喪失了勝訴的有利證據(jù)。尸體解剖機(jī)構(gòu)，可以是當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的病理科室，也可以是當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)院的解剖教研室，或者當(dāng)?shù)厮痉ㄏ到y(tǒng)(公安、檢察院、法院)的法醫(yī)。如果在當(dāng)?shù)貨]有尸體解剖機(jī)構(gòu)，或者不具備尸體解剖檢測(cè)能力的，或者由于當(dāng)?shù)厥w解剖機(jī)構(gòu)需要回避不能夠進(jìn)行解剖的，可以到異地聘請(qǐng)專家到當(dāng)?shù)刈鍪w解剖。尸體解剖機(jī)構(gòu)做完尸體解剖后，會(huì)出具尸體解剖法醫(yī)學(xué)報(bào)告書，該報(bào)告中會(huì)詳細(xì)列明，尸體解剖過程中法醫(yī)所見，及法醫(yī)學(xué)解剖鑒定結(jié)論。該報(bào)告書可以作為認(rèn)定案件事實(shí)的法律依據(jù)!尸體解剖從醫(yī)療技術(shù)上講，并不存在障礙，而現(xiàn)實(shí)的障礙是，死者家屬對(duì)尸體解剖的看法存在很多“封建觀念”。認(rèn)為對(duì)尸體進(jìn)行解剖很不忍心，或者對(duì)不起自己的“親人”，但是，事實(shí)上如果不做尸體解剖，不能夠明確死亡原因的，死者家屬怎能為死去的親屬討回公道?怎能夠?qū)Φ闷鹚廊サ挠H人呢?通常人們認(rèn)為，尸體解剖將會(huì)把尸體“大榭八塊”，死者將面目全非。其實(shí)，這恰恰是死者家屬對(duì)尸體解剖的不了解所造成的誤解!在尸體解剖技術(shù)規(guī)范中規(guī)定，在尸體解剖完成后，應(yīng)當(dāng)將尸體器官逐一還納，并縫合解剖切口!也就是說，死者家屬得到的尸體解剖完成后的尸體，僅僅是看到多了幾條縫合口而已，絕對(duì)不可能還給死者家屬一堆“殘肢斷臂”!另外，對(duì)于死者比較重要的病理組織，解剖專家將切除少許組織，制作成病理切片保存。該切片可以長(zhǎng)時(shí)間的保存，并且可以客觀的反應(yīng)死者的病理變化。有極高的證據(jù)價(jià)值!如果當(dāng)?shù)氐牟±韺＜也荒軌蚍治龀霾±斫Y(jié)果的，還可以拿著這些切片到外地尋找專家查看!通常情況下，醫(yī)師都是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)做出診斷的。但是，由于病理切片是從細(xì)胞形態(tài)學(xué)的角度分析病理變化和病程進(jìn)展，因此，病理切片報(bào)告擁有最終的診斷“決定權(quán)”。在臨床上所有的診斷結(jié)構(gòu)都以病理報(bào)告為準(zhǔn)!除非看切片的醫(yī)師水品有限，不能夠正確的做出報(bào)告結(jié)論。除此之外，不可能通過其他方式推翻病理診斷結(jié)論!如果死者家屬由于種種的原因，不同意或者不能夠進(jìn)行尸體解剖的，按照我國(guó)《民事訴訟法》的規(guī)定，由于死者家屬的原因造成不能夠做尸體解剖的，死者家屬在訴訟中將承擔(dān)“舉證責(zé)任不能”的法律責(zé)任!也就是說，死者家屬雖然高度懷疑死者的死亡原因是由于在醫(yī)護(hù)工作人員，在醫(yī)療過程中錯(cuò)誤行為造成的，但是，由于沒有做尸體解剖，無(wú)法明確死者死亡的原因，無(wú)法說明醫(yī)院在醫(yī)療過程中存在的醫(yī)療過錯(cuò)行為，對(duì)于死者家屬提出的“醫(yī)院存在這樣那樣的醫(yī)療過錯(cuò)行為”是很難得到法官的支持的!因?yàn)樗勒呒覍俚膽岩啥际墙⒃凇安聹y(cè)和推斷”上的，不可能拿出直接的法律證據(jù)!沒有讓法官直接信服的證據(jù)，訴訟請(qǐng)求被支持的可能性就可想而知了!從這一個(gè)觀點(diǎn)看，醫(yī)療訴訟勝訴的關(guān)鍵不在于訴訟中，而在于訴訟前的證明。