一、病歷真實(shí)性認(rèn)定的基本原則和具體規(guī)則

首先，明確醫(yī)療糾紛中病歷真實(shí)性認(rèn)定的基本原則。

1、舉證責(zé)任衡平原則。根據(jù)民事訴訟法的規(guī)定“當(dāng)事人對自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)”，但是這種舉證責(zé)任受到醫(yī)患雙方在病歷材料和醫(yī)學(xué)知識占有不平衡的影響。

2、綜合印證原則。病歷材料是按照一定規(guī)則形成、富有邏輯、前后相互印證、對患者實(shí)施診療全過程的專業(yè)性記錄，偽造、篡改、后補(bǔ)、隱匿部分病歷材料都會造成前后記錄矛盾、違反邏輯常識等病歷問題。法官判斷證據(jù)的過程本身就是一個主觀對客觀的認(rèn)識過程，法官在自由心證的過程中需要依據(jù)誠信原則、邏輯和經(jīng)驗(yàn)法則加以判斷。

其次，明確法官在認(rèn)定病歷真實(shí)性中的基本規(guī)則。

1、區(qū)分病歷瑕疵類型。在認(rèn)定病歷瑕疵是否屬于偽造篡改之前，面對當(dāng)事人提出的各項(xiàng)瑕疵疑點(diǎn)，應(yīng)先合理區(qū)分瑕疵所屬的不同類型，提前對其分類、篩選，做出初步認(rèn)定。

2、判斷與核心問題的關(guān)聯(lián)程度。并非存在病歷瑕疵即可否定病歷的真實(shí)性，是否存在偽造、篡改的情況需要進(jìn)行文檢鑒定確認(rèn)，但文檢鑒定之前應(yīng)當(dāng)對病歷瑕疵與本案爭點(diǎn)問題的關(guān)聯(lián)性做必要分析，并征詢相關(guān)專家及鑒定機(jī)構(gòu)的意見。

二、病歷真實(shí)性的認(rèn)定

病歷等醫(yī)療文書在成為認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù)之前，首先必須經(jīng)過雙方當(dāng)事人在法庭上當(dāng)庭質(zhì)證，通過質(zhì)證來確定病歷的真實(shí)性。質(zhì)證的具體要求如下。

首先，應(yīng)當(dāng)對病歷的形式和格式進(jìn)行質(zhì)證。

病歷書寫應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，包括病歷的完整性、書寫錯誤的修正方法、上級醫(yī)師的審批方法、醫(yī)師簽字等。《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》第6條規(guī)定，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

其次，應(yīng)當(dāng)對病歷中的內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)證。

注意病歷內(nèi)容是否前后一致，是否符合疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的規(guī)律。

最后，將病歷與其他證據(jù)資料進(jìn)行印證。

病歷作為關(guān)鍵證據(jù)固然重要，當(dāng)不是惟一證據(jù)，在訴訟中可能還存在其他證據(jù)，因此，法庭質(zhì)證和法官審核認(rèn)定時，一定要注意與其他證據(jù)進(jìn)行相互印證，排除矛盾和不一致的方面。

在實(shí)際工作中，經(jīng)常會發(fā)生患方當(dāng)事人否認(rèn)病歷真實(shí)性的情況，法官應(yīng)當(dāng)如何把握和認(rèn)定?這里涉及舉證責(zé)任的問題。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的病歷資料沒有形式上的缺陷，經(jīng)過質(zhì)證也沒有發(fā)現(xiàn)影響病歷真實(shí)性的因素，但是患方仍然否定病歷的真實(shí)性，這時否定病歷真實(shí)性的一方應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的證據(jù)予以證明，否則法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)病歷的真實(shí)性。

在最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第70條中有明確規(guī)定：“一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對方當(dāng)事人提出異議但沒有足以反駁的相反證據(jù)的，人民法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：

(1)書證原件或者與書證原件核對無誤的復(fù)印件、照片、副本、節(jié)錄本;

(2)物證原物或者與物證原物核對無誤的復(fù)制件、照片、錄像資料等;

(3)有其他證據(jù)佐證并以合法手段取得的、無疑點(diǎn)的視聽資料或者與視聽資料核對無誤的復(fù)制件;

(4)一方當(dāng)事人申請人民法院依照法定程序制作的對物證或者現(xiàn)場的勘驗(yàn)筆錄?！?/p>

病歷就屬于其中提到的書證，訴訟中可以使用病歷原件，也可以使用病歷復(fù)印件，當(dāng)后者要經(jīng)過與原件的核對之后方能使用。

綜合上面的介紹，病歷作為關(guān)鍵證據(jù)固然重要，但不是惟一證據(jù)。相信大家看了上面介紹后，對于病歷真實(shí)性認(rèn)定的基本原則和具體規(guī)則的法律知識有了一定的了解，如果你還有關(guān)于這方面的法律問題，請咨詢律霸網(wǎng)律師，他們會為你進(jìn)行專業(yè)的解答。