醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件

案件圍繞的核心是醫(yī)療損害責(zé)任是否成立，而醫(yī)療損害責(zé)任能否成立，關(guān)鍵在于醫(yī)患雙方之間舉證責(zé)任如何分配。

一、《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施前舉證責(zé)任的分配

《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第一款(八)項(xiàng)規(guī)定“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！?/p>

根據(jù)該條款規(guī)定，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用舉證責(zé)任倒置原則?；颊咧灰e證證明與醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)患關(guān)系，具有損害結(jié)果，即可完成舉證。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)患者損害與醫(yī)療行為不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)的舉證責(zé)任，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法舉證，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。

二、《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后舉證責(zé)任的分配

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！钡谖迨藯l“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定;(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料;(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！?/p>

《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布，完全改變了《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第一款(八)項(xiàng)關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件舉證責(zé)任倒置原則，規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件一般情況下適用過錯(cuò)責(zé)任原則，三種法定情形下適用過錯(cuò)推定原則。

三、患者的舉證責(zé)任

1、醫(yī)患關(guān)系?；颊邞?yīng)當(dāng)舉證在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受過治療或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對其實(shí)施過診療行為，予以證明雙方之間醫(yī)患關(guān)系的成立。掛號單、門診手冊、病歷、繳費(fèi)憑證等均可以作為證據(jù)。

2、損害后果。患者應(yīng)當(dāng)舉證證明其受到的損害后果，包括人身損害、財(cái)產(chǎn)損害、精神損害。損害后果表現(xiàn)為訴訟請求時(shí)通常有醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、精神損害撫慰金、交通費(fèi)等。醫(yī)療費(fèi)等有效票據(jù)、誤工證明、鑒定意見等均可以作為證據(jù)。

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)。過錯(cuò)責(zé)任原則的舉證分配原則是“誰主張、誰舉證”。因此，患者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)的舉證責(zé)任。一般情況下，患者在立案前可以委托具有資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行過錯(cuò)鑒定，也可以向法院申請過錯(cuò)鑒定，鑒于申請人是患者，因此產(chǎn)生的鑒定費(fèi)用，也應(yīng)當(dāng)由患者先行墊付。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條之規(guī)定的三種情形，法院會推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)，此時(shí)，患者只需承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定的三種情形即可完成舉證。

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為與患者損害后果存在因果關(guān)系。由于患者缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，往往很難舉證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為與自身的損害后果之間的因果關(guān)系。因此，在實(shí)踐中，患者一般也會通過司法鑒定來完成舉證。

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)未履行說明義務(wù)?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！贬t(yī)療機(jī)構(gòu)對病情及醫(yī)療措施的說明義務(wù)，對應(yīng)的是患者的知情同意權(quán)。實(shí)踐中，關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的說明義務(wù)體現(xiàn)為病歷中記載的《風(fēng)險(xiǎn)告知書》、《知情同意書》等，患者只要提出病歷中沒有患者及其家屬簽字的《風(fēng)險(xiǎn)告知書》、《知情同意書》等即可完成舉證。

四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任

1、針對患者的舉證提供反正。對于患者提出的醫(yī)患關(guān)系成立、具有損害后果、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員存在過錯(cuò)、因果關(guān)系、醫(yī)療機(jī)構(gòu)未履行說明義務(wù)等事項(xiàng)，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供相反證據(jù)，予以反駁患方的主張或訴訟請求。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的證據(jù)能夠證明其診療行為確實(shí)沒有過錯(cuò)，那就無需承擔(dān)賠償責(zé)任，否則就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能法律后果。一般情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對其醫(yī)療、護(hù)理行為是否符合診療規(guī)范，包括對患者的病情檢驗(yàn)、診斷、治療方法的選擇、治療行為的執(zhí)行、用藥合理性、術(shù)后護(hù)理等診療行為是否符合法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，承擔(dān)舉證責(zé)任。

2、過錯(cuò)推定下的舉證責(zé)任。由于《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條采用的過錯(cuò)原則是“有條件下的過錯(cuò)推定”，當(dāng)出現(xiàn)推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)的法定三種情形：第一，違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定;第二，隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料;第三，偽造、篡改或者銷毀病歷資料。此時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證其不存在上述三種情形的證據(jù)，進(jìn)行抗辯。

3、提供完整病歷。病歷是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛訴訟中的核心證據(jù)，且由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。病歷是作為醫(yī)療損害司法鑒定的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕提供病歷、或提供的病歷不完整導(dǎo)致無法進(jìn)行相關(guān)司法鑒定，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)在訴訟中將會處于極其不利的地位。由于妥善保管病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定義務(wù)，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)向法院提交完整病歷的舉證責(zé)任。

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任的法定事由?！肚謾?quán)責(zé)任法》第六十條規(guī)定，雖然患者有損害，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需要承擔(dān)賠償責(zé)任的三種情形：第一，患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任;第二，醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù);第三，限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。因此，當(dāng)患者在診療活動中受到損害時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以舉證因出現(xiàn)上述三種法定事項(xiàng)才導(dǎo)致患者損害的證據(jù)，進(jìn)行抗辯。

五、需要注意的幾個(gè)問題

1、患者使用他人名字就醫(yī)時(shí)的舉證風(fēng)險(xiǎn)?；颊呖赡艹鲇诙喾N原因考慮使用他人名字。如因特殊的診療行為(列如整容手術(shù)等)，為隱瞞個(gè)人隱私，便使用假名字就醫(yī);或者患者為了能夠報(bào)銷，使用擁有醫(yī)?？ǖ乃说拿诌M(jìn)行就醫(yī)。此時(shí)，如果發(fā)生糾紛，患者想要舉證雙方存在醫(yī)患關(guān)系難度就比較大，一旦醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗辯雙方不存在醫(yī)患關(guān)系，患者便需要進(jìn)一步舉證雙方之間存在事實(shí)上的醫(yī)患關(guān)系，如無法舉證，便要承擔(dān)舉證不能的法律后果，法院很可能以訴訟主體不符合法律規(guī)定為由駁回患者的起訴。

2、醫(yī)務(wù)人員書寫病歷不完整、不規(guī)范時(shí)的舉證風(fēng)險(xiǎn)。衛(wèi)生部于2010年1月22日頒布《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號)，并于2010年3月1日起施行。該《規(guī)范》明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員書寫病歷應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。如醫(yī)務(wù)人員書寫病歷不完整、不客觀，導(dǎo)致無法進(jìn)行相關(guān)司法鑒定，無法查明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療行為是否具有過錯(cuò)的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有可能要承擔(dān)敗訴的風(fēng)險(xiǎn)。

相對來說，醫(yī)療損害責(zé)任的劃分規(guī)范了醫(yī)療損害的類型，極大的減少了責(zé)任不明確的現(xiàn)象。正是因?yàn)橛辛朔傻膹?qiáng)制要求，我們所生存的國家才會更加繁榮昌盛。