行政復(fù)議申請書應(yīng)載明下列內(nèi)容

申請人的姓名、性別、出生年月日、工作單位、住所、聯(lián)系方式，法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)、住所、聯(lián)系方式;

被申請人的名稱、地址、法定代表人的姓名;

行政復(fù)議請求;

申請行政復(fù)議的事實和理由;

申請行政復(fù)議的日期。

注：必須留下聯(lián)系電話，方便行政復(fù)議機(jī)關(guān)和你聯(lián)系。

例文：

行政復(fù)議申請書

申請人：劉某某，男，30歲，某某個體戶，住本市湖北路X號，聯(lián)系電話：1234567

被申請人：青島市公安局某某分局

復(fù)議請求：申請人劉某某不服被申請人某年某月某日作出的治安拘留15天的處罰，請求行政復(fù)議機(jī)關(guān)依法撤銷或變更某某分局XX號治安管理處罰裁決書。

事實與理由：我與鄰居王某某多年以來一直存在矛盾。某年某月某日，因瑣事我和王某某發(fā)生爭執(zhí)，相互撕打，后我將王某某打傷，經(jīng)法醫(yī)鑒定王某某構(gòu)成輕微傷。某年某月某日某某分局以毆打他人致輕微傷害為由裁決我治安拘留15天。我認(rèn)為雖然王某某之傷是我造成的，但事后我主動向王某某賠禮道歉，消除兩家多年來的矛盾，具有從輕情節(jié)，王某某也表示不再追究我的法律責(zé)任。望行政復(fù)議機(jī)關(guān)依法撤銷或變更某某分局XX號治安管理處罰裁決書，對我從輕處理。

劉某某

某年某月某日

行政復(fù)議機(jī)關(guān)收到您的復(fù)議申請書后將嚴(yán)格按照下列要求辦理：

1、嚴(yán)格依法履行行政復(fù)議職責(zé)，審理案件遵循合法、公正、公開、及時、便民的原則。

2、行政復(fù)議機(jī)關(guān)收到行政復(fù)議申請后，對不符合《行政復(fù)議法》規(guī)定的行政復(fù)議申請，5日內(nèi)作出不予受理決定，書面通知申請人。

3、對治安管理處罰裁決不服申請行政復(fù)議的，行政復(fù)議機(jī)關(guān)自受理申請之日起35天內(nèi)作出行政復(fù)議決定，并通知當(dāng)事人。

4、對其他具體行政行為不服申請行政復(fù)議的，行政復(fù)議機(jī)關(guān)自受理申請之日起60天內(nèi)作出行政復(fù)議決定，并通知當(dāng)事人。

5、凡申請人、第三人提出查閱作出具體行政行為案卷要求的，行政復(fù)議機(jī)關(guān)將保障申請人或第三人合法查閱被申請人書面答復(fù)、作出具體行政行為的證據(jù)、依據(jù)和其他有關(guān)材料的權(quán)利。