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寧波
工傷補償協(xié)議書（樣本）
工傷補償協(xié)議書
甲方：宋*生(身份證號，電話1303xxxxx35、1303xxxx751)。
乙方：沈陽三鑫集團有限公司。
2007年7月21日，甲方在本溪中心拌和站現(xiàn)場施工時，不慎從3米高的運輸油罐車上摔下。經(jīng)本溪市第一人民醫(yī)院初步治療，后轉(zhuǎn)入沈陽市骨科醫(yī)院手術治療，最終確診為左股骨髕骨折及左股肌腱斷裂。雙方就這一事故為工傷的定性及工傷等級為六級的認定均沒有異議。由于甲方提出了終止勞動關系及要求工傷補償?shù)纳暾埐⒌玫揭曳降耐?，因此雙方根據(jù)《勞動法》、《工傷保險條例》等相關法律、法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：
一、補償范圍及金額
1、甲方于治療期間實際發(fā)生的醫(yī)療費共計3.9985萬元(乙方已向醫(yī)院支付，票據(jù)保存于公司財務部)。
2、甲方于住院期間所需的護理費、伙食費、交通費、器械費、等共計0.7348萬元(乙方已向甲方支付，詳見附表一)。
3、一次性補償金。乙方向甲方支付一次性補償金包括：一次性傷殘補助金、工傷醫(yī)療補助金、傷殘就業(yè)補助金、二次手術費、后期康復治療費、異地安置費等共計12.4980萬元(乙方未向甲方支付，詳見附表二)。
二、支付方式及支付時間
乙方于協(xié)議達成后三十日內(nèi)，一次性將上述第3項費用共計拾貳萬肆仟玖佰捌拾元以現(xiàn)金方式支付于甲方。
三、甲方義務
1、甲方積極協(xié)助乙方辦理好工作交接，并提出與乙方終止勞動關系的申請，在終止勞動關系證明上簽字后，雙方終止勞動關系。
2、甲方于收到全部的一次性補償金后，給乙方出具證明手續(xù)。
3、由于乙方在傷殘等級、補償范圍及費用金額上，均符合規(guī)定標準或高于規(guī)定標準，因此自本協(xié)議達成之日起，甲方不再向乙方索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟。
四、乙方義務
1、根據(jù)支付方式及支付時間的約定，乙方需全額支付甲方工傷的全部一次性補償金。
2、乙方收到甲方終止勞動關系申請后，向甲方出具解除勞動關系的證明。
五、其他
本協(xié)議一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)兩份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方(簽字)：
乙方：沈陽三鑫集團有限公司(蓋章)
負責人(簽字)：
年月日
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