【關(guān)鍵字】保險合同第三者責(zé)任險

【案情簡介】

原告：**金球出租汽車有限公司。

被告：中國**財產(chǎn)保險股份有限公司上海市閔行支公司。

原、被告雙方于2003年4月30日簽訂機動車輛保險合同一份，原告作為投保人為其單位的車牌號碼為滬BW9789的桑塔納出租汽車投保，承保的險種為車輛損失險（營業(yè)用汽車損失保險條款）、第三者責(zé)任險、不計免賠特約條款，保險期限自2003年5月17日零時到2004年5月16日二十四時止。保險合同的第三者責(zé)任保險條款第五條規(guī)定被保險人或者其允許的合格駕駛?cè)藛T在使用保險車輛過程中發(fā)生意外事故，致使第三者遭受人身傷亡或財產(chǎn)直接損毀，依法應(yīng)當(dāng)由被保險人支付的賠償金額，保險人依照《道路交通事故處理辦法》和保險合同的規(guī)定給于賠償。

上海市青浦區(qū)人民法院已對案外人汪*鋒對原告以及原告員工盛*龍?zhí)崞鸬慕煌ㄊ鹿嗜松頁p害賠償、財產(chǎn)損害賠償二案作出了判決，該判決業(yè)已生效。原告依據(jù)該判決，已對案外人履行了賠償義務(wù)。被告就第三者責(zé)任險賠付了原告37，575.23元。

現(xiàn)原告訴稱：2003年4月30日原、被告簽訂機動車車輛保險合同，原告為其所有的滬BW9789桑塔納出租車向被告投保了車輛損失險、第三者責(zé)任險。2003年5月31日原告工作人員盛*龍駕駛該車發(fā)生交通事故，將他人撞傷。該事故經(jīng)過上海市青浦區(qū)人民法院（2003）青民一（民）初字第2788、2789號兩份民事判決書判決原告賠付傷者各項損失共計46，592.64元并執(zhí)行完畢。然被告僅對第三者責(zé)任險賠付37，575.23元，余款9，017.41元無理拒賠。

被告中國**財產(chǎn)保險股份有限公司上海市閔行支公司辯稱：不同意原告的訴請。合同約定保險人依據(jù)保險合同及《道路交通事故處理辦法》規(guī)定理賠，理賠應(yīng)在公費醫(yī)療的藥品范圍之內(nèi)，自費以及特需病房的費用不予理賠，營養(yǎng)費也不屬于理賠的范圍。

【裁判要點】

經(jīng)法院審理認為，原、被告基于真實意思表示，簽訂保險合同，在發(fā)生保險事故后，作為保險人的被告理應(yīng)及時履行對被保險人理賠的義務(wù)。同時依據(jù)保險合同對于第三者責(zé)任險中保險責(zé)任的約定，被保險人賠償?shù)谌叩娜松?、財產(chǎn)的金額，保險人依照《道路交通事故處理辦法》和保險合同規(guī)定給予賠償。

首先，對于特需病房費用是否應(yīng)該予以理賠？特需病房費用是指在保險事故發(fā)生之后，為了治療交通事故的傷者，基于其傷殘的程度，醫(yī)院安排了特需病房對其進行治療。被告辯稱該部分費用不屬于醫(yī)保的范圍，故不予理賠。本院認為，上述費用是否應(yīng)該理賠，關(guān)鍵在于該部分費用是否屬于必需的治療費用。而被告提出的抗辯無法反駁該部分費用的必需性，且對其抗辯也未能提供相關(guān)的證據(jù)證實。故對于其辯稱，本院不予采信。且在傷者入院治療期間，特需病房費用是為了治療傷者以使其身體復(fù)原產(chǎn)生的必需治療費用，故對于特需病房的費用，被告理應(yīng)予以理賠。

其次，對于醫(yī)藥費收據(jù)中注明是自費的項目是否應(yīng)該理賠？按照之前《道路交通事故處理辦法》的規(guī)定，藥費是限公費醫(yī)療的藥品范圍，本市目前實行的是醫(yī)保政策，醫(yī)保與公費醫(yī)療是不同政策下的規(guī)定，享有醫(yī)保政策優(yōu)惠的人員在醫(yī)院治療的時候，在醫(yī)藥費的單據(jù)上會反映出自費的項目，但是該自費是相對醫(yī)保而言的，而非對應(yīng)公費。故即使存在自費的項目，也并不必然得出這些醫(yī)藥費就不屬于公費醫(yī)療的范圍。而且原公費醫(yī)療對于門診或搶救病人與住院病人所承擔(dān)的藥品范圍及比例也是不相同的。被告針對自己不予理賠的辯稱，也未能提供證據(jù)證實這些費用哪些不屬于公費醫(yī)療范圍，對其抗辯，本院不予采信。故這些項目的費用被告也應(yīng)予理賠?？紤]到公費醫(yī)療門診病人及住院病人當(dāng)時也需承擔(dān)一定比例的藥品費用，故對原告主張的費用，酌情由其承擔(dān)10％。