甲方：身份證號：

甲方委托代理人：身份證號：

乙方：身份證號：

乙方委托代理人：身份證號：

2006年月日7時50分，甲方駕駛京8號波羅轎車由嶺去，行至縣公路101KM+700M處時，與橫過公路的行人相撞，撞后，轎車駛?cè)霚蟽?nèi)，造成受傷，車輛損壞的交通事故。事故發(fā)生后，乙方通過縣公安交通警察大隊支付了甲方伍萬元醫(yī)療費。經(jīng)縣公安交通警察大隊NO.0000號《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定：甲方負(fù)此事故的主要責(zé)任，乙方負(fù)此事故的次要責(zé)任。甲乙雙方經(jīng)縣公安交通警察大隊主持調(diào)解，就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關(guān)規(guī)定，對具體的賠償事項和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下，雙方須謹(jǐn)遵恪守：

一、甲乙雙方在縣公安交通警察大隊警同志的主持下進行調(diào)解并達成協(xié)議，此協(xié)議的調(diào)解過程符合國家法律，是雙方經(jīng)平等協(xié)商、互諒互讓的真實意思表示，雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關(guān)、其他有權(quán)管理機關(guān)提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權(quán)利。

二、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，乙方一次性賠償給甲方損害賠償金壹拾壹萬元人民幣，包括先前已經(jīng)支付的伍萬元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔(dān)乙方車輛方面的損失，甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協(xié)議簽字時，乙方通過主持調(diào)解警官支付甲方下差的陸萬元人民幣即視為協(xié)議履行完畢，本案糾紛即時完結(jié)，甲方確認(rèn)乙方即時再與本案沒有任何關(guān)系。甲方及委托代理人、成年家屬在領(lǐng)取此筆款項時應(yīng)當(dāng)收回之前的伍萬元收條，一并向乙方出具一次性損害賠償金總額壹拾壹萬元的收條，甲方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于乙方處，復(fù)印件留存于交警隊卷宗中備查。雙方均認(rèn)可且承諾以上賠償總額是自愿調(diào)解且符合國家法律規(guī)定的，甲方承諾不再提起任何與本案相關(guān)的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關(guān)提起針對本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利，以后無論甲方傷情發(fā)生任何變化，乙方均不再負(fù)任何法律責(zé)任。

三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應(yīng)雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務(wù)協(xié)助乙方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。