當事人如果因為自己的權(quán)益被國家機關(guān)或國家工作人員侵犯，而想要申請國家賠償的話，那么需要以書面形式提出，即要書寫一份國家賠償申請書。但很多人其實并不清楚該如何來寫申請書，接下來，律霸小編就為大家?guī)韲屹r償申請書樣本，供你參考。

國家賠償申請書樣本

賠償請求人……(姓名、住址等基本情況如是法人或其他組織的，應(yīng)寫明：賠償請求人名稱、地址;法定代表人或其他組織負責人姓名、職務(wù);委托代理人姓名、住址)

被請求賠償義務(wù)機關(guān)……(名稱、所在地、法人代表姓名)。

賠償請求人……(姓名、名稱)因……(申請賠償案由)，請求××××(賠償義務(wù)機關(guān)名稱)……(申請賠償?shù)木唧w要求)。

(事實與理由：……)。

此 致

北京市公安局宣武分局

附：有關(guān)法律文書及證明材料

賠償請求人(簽名或單章)

××××年××月××日

相關(guān)知識：如何寫好國家賠償申請書

根據(jù)《國家賠償書》第12條專門規(guī)定：要求賠償應(yīng)當遞交申請書，申請書應(yīng)載明下列事項：

⑴受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務(wù);

⑵具體的要求、事實根據(jù)和理由;

⑶申請的年、月、日。

賠償請求人書寫申請書確有困難的，可以委托他人代寫;也可以口頭申請，由賠償義務(wù)機關(guān)記入筆錄。

所謂“具體的要求、事實根據(jù)和理由”是指請求賠償?shù)姆绞胶徒疱X賠償還是恢復原狀。

如果要求金錢賠償，應(yīng)寫明具體的賠償數(shù)額;如果要求恢復原狀，應(yīng)寫明恢復原狀的內(nèi)容和程度。此外，如果造成名譽權(quán)的損害，還可以要求在侵權(quán)行為影響的范圍內(nèi)，為受害人消除影響、恢復名譽、賠禮道歉。事實根據(jù)主要是指有關(guān)損害事實客觀存在的根據(jù)，包括所證明損害的程度和范圍的根據(jù)，有關(guān)損害事實系致害機關(guān)及其工作人員職權(quán)行為造成的根據(jù)，等等。這里的理由主要是請求賠償機關(guān)應(yīng)當承擔賠償責任的各種法律上和事實上的理由。

對于那些書寫申請書確有困難，又難以找到代書人擬寫申請書的，可以口頭申請，由賠償義務(wù)機關(guān)的接待人員記錄其口頭申請的內(nèi)容。賠償義務(wù)機關(guān)在作筆錄時，應(yīng)當準確反映申請人的意見和要求，主動問清有關(guān)事實和理由，筆錄內(nèi)容應(yīng)當向申請人宣讀，如有錯誤，申請人有權(quán)要求修改，如有不足可以補充。然后由申請人簽字。

最后申請書應(yīng)載明申請的年、月、日。申請書的時間應(yīng)當是提出申請的時間，而不是擬寫時的時間，以便計算法定期間的起算日。

行文至此，相信大家已經(jīng)知道國家賠償申請書具體是如何寫的吧。其中應(yīng)該載明哪些事項，律霸小編都是作出了具體闡述的。如果還是不清楚的話，建議最好委托專業(yè)律師來幫助你起草。

申請國家賠償范圍是怎樣的

國家賠償義務(wù)機關(guān)有哪些

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