工傷是工作時間工作地點所受到的傷害，除了意味了會得到公司的相關(guān)賠償金外也同樣意味著很有可能以后再不能從事現(xiàn)有工作崗位。因工傷而離職也是需要一份書面協(xié)議的。律霸小編為您整理出了一份工傷解除勞動關(guān)系協(xié)議的格式范文。

一、工傷解除勞動關(guān)系協(xié)議書格式

工傷解除勞動合同協(xié)議書

甲方（用人單位）：

地址：

乙方：

身份證號碼：

甲乙雙方根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，本著平等自愿和誠信的原則，經(jīng)協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議如下：

第一條 經(jīng)乙方申請，甲乙雙方協(xié)商同意于20

年

月

日解除雙方的勞動合同關(guān)系。

第二條 乙方應在本協(xié)議簽訂后

日內(nèi)妥善辦理所有工作移交手續(xù)，離職后不得作出有損甲方名譽或利益之行為。從此乙方與甲方?jīng)]有任何關(guān)系，不得再進入甲方的任何廠房及宿舍。

第三條 甲方在乙方辦理完畢所有工作移交手續(xù)后

日內(nèi)向乙方支付款項計人民幣

元（該款項包括但不限于應支付乙方含加班工資在內(nèi)的薪資、年休假工資、高溫津貼、獎金、經(jīng)濟補償金、未簽勞動合同雙倍工資、提前通知解除勞動合同賠償金、甲方應支付之保險費用及含傷殘賠償金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、其他工傷待遇、其他應支付之款項等項目）。甲方向乙方支付以上款項后，甲方既已履行完畢所有對乙方的義務。乙方如認為甲方還有其他義務的，在乙方接受以上款項后，既視為乙方已放棄主張的權(quán)利。乙方不得再行向甲方主張（含申訴、起訴、投訴）任何權(quán)益。

第四條 乙方已仔細核實出勤記錄及計算薪酬的其他依據(jù)，乙方確認甲方已依法足額發(fā)放乙方任職期間的所有應得薪酬（包含加班費）。乙方因工傷評定的傷殘等級可為級，乙方本人已知曉，根據(jù)法律規(guī)定乙方應得的傷殘賠償金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、其他工傷待遇款項可達人民幣元，但乙方仍舊同意本協(xié)議第三條的約定。

第五條 甲方應根據(jù)相關(guān)勞動法律、法規(guī)和規(guī)定，向乙方提供勞動合同解除的證明并辦理相關(guān)退工手續(xù)。第六條 簽署本協(xié)議以后，乙方承認其已經(jīng)閱讀、理解并同意遵守本協(xié)議的每一個承諾，乙方認識到這是一個有法律約束力的協(xié)議。本協(xié)議一式兩份，乙方已經(jīng)收到其中一份。第七條 本協(xié)議自雙方或簽章之日起生效。

甲方：（蓋章）

乙方：（簽名）

法定代表人：

（授權(quán)代表） 年月日年月日

這份協(xié)議的主旨原則是自愿原則，也即要在受工傷者自愿的情況下簽署才行，協(xié)議里會規(guī)定好用人單位方面應給的賠償金些，而在對方簽署了這項協(xié)議時也意味著不能上訴工傷了。律霸為您服務。

工傷保險條例2020全文

一次性工傷賠償協(xié)議書

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