反請(qǐng)求人：________市________商場(chǎng)，________市________區(qū)________大街_______號(hào);

法定代表人：張_________，總經(jīng)理。

被反請(qǐng)求人：________市________服裝廠，_______市_______區(qū)_______街______號(hào);

法定代表人：曾__________，廠長。

反請(qǐng)求請(qǐng)求:

一、要求裁定被反請(qǐng)求人賠償因其不按期交貨和貨物質(zhì)量不符合合同規(guī)定而給我商場(chǎng)造成的經(jīng)濟(jì)損失30萬元。

二、仲裁費(fèi)用由被反請(qǐng)求人負(fù)擔(dān)。

事實(shí)與理由:

我商場(chǎng)與_______市_______服裝廠于2003年2月在本市簽訂訂購男毛滌西裝500套，款式按_____式制作。女毛滌西裝300套，款式按______式制作。交貨日期為2003年10月31日。簽約之日，我方已付定金5萬元，其余貨款10萬元約定于全部貨物交齊后一次付清。合同規(guī)定，如對(duì)方延誤交貨時(shí)間或產(chǎn)品質(zhì)量發(fā)生問題，則根據(jù)給我方造成的損失情況，經(jīng)有關(guān)部門作出鑒定意見，根據(jù)鑒定意見，降低貨價(jià)數(shù)額付給服裝廠。在合同執(zhí)行過程中，_______市______服裝廠對(duì)女西裝300套按期交貨，但存在較嚴(yán)重的質(zhì)量問題，現(xiàn)已經(jīng)本市技術(shù)監(jiān)督局作出質(zhì)量鑒定。而男西裝則延誤一個(gè)月交貨，錯(cuò)過了最佳銷售季節(jié)。因此，我商場(chǎng)未能付給該服裝廠所余貨款?，F(xiàn)______市_________服裝廠依據(jù)合同中仲裁條款向貴仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng)，而我商場(chǎng)亦依法對(duì)______市_______服裝廠提出反請(qǐng)求。一是我商場(chǎng)預(yù)定的300套女式西裝因嚴(yán)重質(zhì)量問題(詳見我市技術(shù)監(jiān)督局的鑒定意見);二是500套男西裝遲延交貨一個(gè)月，均給我商場(chǎng)造成了一定的經(jīng)濟(jì)損失。目前仍積壓該西裝近100套。請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被反請(qǐng)求人承擔(dān)給我們?cè)斐傻慕?jīng)濟(jì)損失。

此致

_______仲裁委員會(huì)

附：1.反請(qǐng)求狀副本一份。

2.我商場(chǎng)經(jīng)濟(jì)損失明細(xì)表一張。

反請(qǐng)求人：_____市______商場(chǎng)

法定代表人：張_____________

________年______月_______日