1、根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》的規(guī)定，禁止鑒定病歷的真實性，患方主張病歷不真實時，依據(jù)《司法鑒定程序通則》規(guī)定，鑒定機構(gòu)將終止鑒定，鑒定機構(gòu)并不承擔病歷真實性的認定責任。根據(jù)《民事訴訟法》的規(guī)定，人民法院應當按照法定程序，全面地、客觀地審查核實證據(jù)。證據(jù)的真實性。合法性、關(guān)聯(lián)性認定屬于法院對證據(jù)屬性認證的法定職責。

2、關(guān)于病歷真實性問題，患方提出了真實性鑒定申請，但鑒定機構(gòu)明確答復，上述瑕疵并不屬于可以通過筆跡鑒定、墨跡鑒定等技術(shù)手段認定的醫(yī)方偽造篡改病歷的情況(上述情況可以通過司法技術(shù)鑒定對真實性進行認定)，病歷記載內(nèi)容的前后不一致、形式上的缺漏少補均屬于法院依法可以查明的問題，應當由人民法院依據(jù)全案證據(jù)材料，綜合認定相關(guān)證據(jù)的真實性。

所以在對病歷真實性認定的過程中，第一步是要區(qū)分患方提出的病歷瑕疵是否屬于經(jīng)司法鑒定技術(shù)手段可以鑒定的瑕疵，如果可以鑒定確定首先應當委托司法鑒定，如針對患方提出的知情同意書中患者簽名為別人代簽、病歷記載為后補或修改等異議，法院可以通過委托司法鑒定機構(gòu)進行筆跡鑒定、墨跡鑒定等文書鑒定方法確定病歷材料的真實性。如果不屬于上述情況，則病歷真實性的認定責任仍在法院。

區(qū)分形式性病歷瑕疵和實質(zhì)性病歷瑕疵

1、在司法實踐中，鑒定機構(gòu)對于文書鑒定、臨床鑒定和病理鑒定范疇外的異議均無法受理，對于超出鑒定機構(gòu)鑒定范疇的真實性異議，法院應當對其進行判斷。針對患者提出的病歷瑕疵的異議，可以根據(jù)是否與案件爭議事實有關(guān)聯(lián)、是否對全卷病歷的真實性有直接影響等考慮，區(qū)分為形式性瑕疵和實質(zhì)性瑕疵。

2、常見的形式性瑕疵有病案號、姓名、身份證號的記錄錯誤，醫(yī)生未簽名、僅有實習醫(yī)生簽字主治醫(yī)師未簽字確認、住院科別記載錯誤等瑕疵，對于形式性的病歷瑕疵，發(fā)生原因一般是醫(yī)院內(nèi)部對病歷書寫的管理存在疏漏，應當要求對上述存疑病歷進行單獨雙方質(zhì)證，由醫(yī)方對上述瑕疵作出合理解釋，如果能夠作出合理解釋，且法院認定該瑕疵與本案的實體爭議并無直接影響，可以認定相關(guān)病歷的真實性;若經(jīng)醫(yī)方作出解釋后，法院認為解釋不合理不成立，仍然對相關(guān)病歷的真實性存疑，則應當在認定時排出相關(guān)存疑病歷，但不影響其他沒有瑕疵的病歷的真實性。

常見的實質(zhì)性瑕疵如手術(shù)同意書上的患者或家屬簽字的真?zhèn)?、病情診斷的結(jié)論修改、治療方案或用藥記錄的存疑等，因為上述病歷瑕疵的真?zhèn)沃苯雨P(guān)系到醫(yī)院是否存在過錯，如是否履行告知義務、是否存在誤診誤治、是否用藥不當或錯誤用藥等關(guān)鍵性問題。此時，人民法院必須要結(jié)合全院證據(jù)材料對病歷的真實性進行明確的認定。

3、患方提出的患者楊某電子胃鏡醫(yī)學診斷報告單記載的科別、住院號等不真實，但該報告單明確記載了患者的姓名、性別、年齡。并且經(jīng)向?qū)嵤┪哥R的醫(yī)師本人調(diào)查，也能夠具體說明楊某所做的胃鏡情況，并且該醫(yī)院的醫(yī)學影像科檢查統(tǒng)一在“內(nèi)四科”，而并非按照患者住院科別記載在報告單上，能夠確認報告單的真實性。

而尸檢報告記述的是術(shù)后情況，不能完全復原患者的原發(fā)病灶具體如何轉(zhuǎn)化和疾病的發(fā)展過程，客觀的檢查報告單可以反映當時患者的實際病理情況，同時患方提出的一份報告單中的科別、住院號、床號等瑕疵問題，僅僅是病歷材料中一份報告單記錄的形式問題，不能否定整份報告和所有病歷材料的真實性。

能夠確定待證事實，則可以認定有瑕疵病歷做司法鑒定有效。如果您還有其他問題，請咨詢律霸網(wǎng)的專業(yè)律師，他們會為您解答。