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寧波
先予執(zhí)行傷殘賠償金申請書
先予執(zhí)行傷殘賠償金申請書
申請人：******，男，1958.8.***生，漢，身份證號：******
住址：xx省******號電話：******
法定監(jiān)護人：******，女，1965.9.***生，漢，身份證號：******
系申請人的妻子，聯(lián)系方式同申請人。
被申請人：******，男，1972.10.***生，漢族，身份證：******
住所：xx市xx區(qū)******號，電話：******
請求事項
被申請人先行向申請人支付醫(yī)藥費15萬元。
事實和理由
申請人與被申請人等人身損害賠償糾紛案，經(jīng)由貴院立案受理，訴訟請求約112萬元。該案事實清楚、證據(jù)確鑿充分。申請人的法定監(jiān)護人與被申請人、***、***于2011年7月23日簽訂《協(xié)議書》，第一條約定申請人的醫(yī)藥費由被申請人支付三份之一。簽訂協(xié)議當天，被申請人支付了5萬元，之后直接拒絕支付，而另外兩人已按約定足額支付?，F(xiàn)申請人已使用醫(yī)藥費共30萬元，欠醫(yī)院約7萬元，按約定被申請人應承擔10萬元。鑒于被申請人存在再次拒絕支付及轉(zhuǎn)移財產(chǎn)的可能，以及后期醫(yī)藥費約30萬元，按協(xié)議書應承擔的比例特向貴院申請：先予執(zhí)行被申請人15萬元作為醫(yī)藥費。
此致
xx市xx區(qū)人民法院
申請人：******
2011年12月日
可供執(zhí)行的財產(chǎn)：
1、位于xx區(qū)******整棟樓房的租金收益;
2、位于xx區(qū)******茶餐廳的營業(yè)收入;
3、價值10萬元的小汽車一部，車牌號為粵A****;其它財產(chǎn)。
被申請人的信息，最重要的是請求事項和事實理由要寫清楚，寫事實與理由的時候必須要實事求是，有問題歡迎咨詢律霸網(wǎng)律師。
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