職工個人工傷申請書

申請人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

個人工傷認(rèn)定申請書范本來源:未知作者：佚名X日期：09-12-11

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項：

請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險條例》第×條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：××

××××年××月××日

工傷認(rèn)定申請所需提交的材料

1、《勞動合同書》復(fù)印件，或確立事實勞動關(guān)系的有效證明，

2、受傷害職工《職工居民身份證》復(fù)印件;

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷害后診斷病歷或職業(yè)病診斷書(或職業(yè)病診斷鑒定書);4、兩人以上旁證證明(證人證言)

5、屬于下列情況的還應(yīng)提供相關(guān)證明材料：

(1)、因工外出期間，由于工作原因，受到交通事故或其它意外傷害的，需提交如“派工單”、“出差通知書”，或者其它能證明因工外出的“原始證明”材料;

(2)、屬于上下班受機(jī)動車事故傷害的，需提交上下班的作息時間表、單位至職工居住地的正常路線圖;公安交通管理部門的《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》和《交通事故損害賠償調(diào)解書》;個人駕駛機(jī)動車發(fā)生交通事故的，需提供機(jī)動車駕駛證;

(3)、屬于交通事肇事逃逸的，需提交公安交通管理部門的相關(guān)證明;

(4)、屬于借用、勞務(wù)輸出人員，需提交雙方單位的協(xié)議書;借用或勞務(wù)輸入單位的事故調(diào)查報告;并由勞動關(guān)系所在單位申報并提交勞動合同文本或其它建立勞動關(guān)系的有效證明;勞務(wù)輸出職工名單(需經(jīng)雙方單位蓋章確認(rèn));

(5)直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，還需提交有效的委托證明、直系親屬關(guān)系證明;

(6)單位工會組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，還需提交單位工會介紹信、辦理人身份證明。

以上就是律霸網(wǎng)小編為大家整理相關(guān)內(nèi)容。綜上所述，對于申請工傷認(rèn)定的材料主要需要證明兩個方面，其一在于必須能夠認(rèn)定該事故符合工傷事故的判定標(biāo)準(zhǔn)，其二在于對于員工工傷傷殘狀況能夠進(jìn)行準(zhǔn)確分級。如還有其他疑問，歡迎在線咨詢。