協(xié)議編號：XXXXX

茲有：用人單位-------XXX有限公司(以下簡稱甲方)與其單位職工-----XX(男，出生年月日：X年X月X日，身份證號碼：XXXX，戶籍地址：XX省XX市XX村，籍貫：XX，以下簡稱乙方)自XX年XX月XX日起開始發(fā)生勞動合同關(guān)系。

X年X月X日，乙方在工作期間發(fā)生工傷事故，其結(jié)果(身體部位)受到傷害。事故發(fā)生后甲方立即對乙方采取了積極的醫(yī)救措施，并已承擔(dān)了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護(hù)理及其他相關(guān)費用。乙方工傷醫(yī)療期屆滿后，經(jīng)勞動能力鑒定有關(guān)部門依法鑒定為“X級傷殘”。

基于乙方主動提出要求與甲方解除勞動合同關(guān)系。為此，甲方也尊重其意愿，同意終止與乙方的勞動合同關(guān)系。雙方協(xié)定自年X月X日起，終止勞動合同關(guān)系。雙方現(xiàn)依法就“乙方工傷傷殘之賠償”達(dá)成如下一致條款，并特簽訂本協(xié)議，以資共同信守。

第一條：乙方確認(rèn)：在簽署本協(xié)議前，甲方已經(jīng)向乙方交付“園區(qū)公積金管理中心”支付的“一次性傷殘補(bǔ)助金”，其數(shù)額為乙方本人X個月的工資，即人民幣元整(￥)。

第二條：甲方于本合同簽署之日起三個月內(nèi)，應(yīng)向乙方支付“一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金”和“傷殘就業(yè)補(bǔ)助金”等工傷待遇，該款項之金額合計為人民幣。

第三條：乙方同意甲方分三次支付本協(xié)議“第二條”規(guī)定的款項，其中本協(xié)議簽署時支付人民幣，X年X月末再支付人民幣，X年X月末再支付人民幣。乙方收到相應(yīng)款項后應(yīng)簽署收款憑據(jù);否則甲方有權(quán)拒絕支付。

第四條：本協(xié)議簽訂后，除本協(xié)議規(guī)定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關(guān)系相關(guān)的任何權(quán)利，雙方之間無其他糾葛。

第五條：本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，由甲方向

有關(guān)部門備案一份。

用人單位(甲方)：(蓋章)

代表：(簽字)

勞動者(乙方)：(簽字)

簽署日期：年月日

拓展閱讀

雖然未簽訂勞動合同，但勞動者與該公司存在勞動關(guān)系，可以申請工傷認(rèn)定，確定為工傷后，再進(jìn)行工傷鑒定，根據(jù)鑒定級別標(biāo)準(zhǔn)賠償金額。他提醒，如若未簽訂勞動合同，欲證明存在勞動關(guān)系，需提供勞動關(guān)系存在的證據(jù)，如證人證言、工作服、出入證、錄音、單位蓋章的書面資料、考勤記錄、病歷及發(fā)票等。

快速處理的“小工傷”應(yīng)同時符合下列條件：

(一)傷害事故發(fā)生時用人單位及其受傷害職工已參加工傷保險;

(二)傷害事故符合《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定情形;

(三)職工所受傷害程度較輕，傷情穩(wěn)定后,達(dá)不到《職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(GB/T16180-2006)規(guī)定的傷殘等級評定標(biāo)準(zhǔn);

(四)治療終結(jié)后其醫(yī)療費用總額在2000元及以下;

(五)用人單位和受傷害職工對事故性質(zhì)、事故經(jīng)過、職工受傷害程度和待遇總金額無異議，均同意申請快速處理。