工傷鑒定申請表（范本）

申請人：

劉XX，性別，X，出生年月：19XX年X月XX日，民族漢，籍貫XX市，住址：XX省XX市長征路春風(fēng)巷47號，身份證號碼：42060119700916XXXX，是XX市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話13647101931。

被申請人：

XX市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：XX市襄城區(qū)虎頭山路5號。

法定代表人：胡**，任黨總支書記、所長職務(wù)

聯(lián)系電話：3605147

請求事項(xiàng)：

請求依法認(rèn)定申請人在2011年11月3日受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人劉XX是XX市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于2004年7月進(jìn)入該單位，在XX河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉XX于2011年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉XX頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在XX市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于2012年2月27日再次到XX市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

為此，特向XX市勞動和社會保障局申請，請予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝!

此致

申請人(簽字)：劉XX

年月日

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