申請(qǐng)人:××××性別××年××月××出生日期,國籍×,居住×××城市×××街道,身份證號(hào):×××××是××公司員工。聯(lián)系電話×××。
受訪者:××公司,地址:××××××法定代表人:××××職務(wù):××××請(qǐng)求:請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人××((時(shí)間)工傷為工傷
事實(shí)及原因:
申請(qǐng)人為公司×××員工,在××××年××崗位上簽訂勞動(dòng)合同
(建立勞動(dòng)關(guān)系)。停留××年××月××日工作時(shí)間,在××工作事故造成申請(qǐng)人××嚴(yán)重部件傷害的地點(diǎn)。申請(qǐng)人受傷后××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)住院××個(gè)月,醫(yī)療費(fèi)用××元根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》和《工傷認(rèn)定辦法》的規(guī)定,本人特此向勞工部申請(qǐng)調(diào)查并核實(shí)申請(qǐng)人的受傷情況,并依法認(rèn)定本人的傷害為工傷
真誠
縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附件:相關(guān)證據(jù)材料
申請(qǐng)人(簽字):×××
××××××年××月××以上為小編的相關(guān)知識(shí)為你。如果您的情況更復(fù)雜,Luba還提供律師在線咨詢服務(wù)。歡迎您參加法律咨詢
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河北九川律師事務(wù)所
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