《勞動能力鑒定申請表》如下所示：

如果疾病、傷害和員工醫(yī)療后確實需要進行勞動能力鑒定，員工應(yīng)提交申請，企業(yè)應(yīng)填寫《勞動能力鑒定確認申請表》，經(jīng)企業(yè)勞動鑒定機構(gòu)審核批準并加蓋公章后，每月10日前報市勞動能力鑒定委員會辦公室。經(jīng)初步審查，如果勞動能力鑒定材料齊全，勞動能力鑒定委員會辦公室應(yīng)隨機選擇相關(guān)醫(yī)學專家組成專家組，對患病和受傷員工進行鑒定。單位應(yīng)派專人組織員工按勞動監(jiān)察機構(gòu)指定的時間和地點到達現(xiàn)場進行考核

申請人如實填寫《勞動能力考核確認申請表》，并提供以下資料：

（1）職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)出具的因病或非因工負傷的勞動鑒定診斷證明，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定復制或復印的病歷（或病歷摘要），與狀態(tài)測試文件和其他數(shù)據(jù)相關(guān)的檢查報告

（2）工傷鑒定

提交工傷鑒定結(jié)論，工傷證書，工傷職工選擇的工傷醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》復印或復印的病歷和檢查報告

（3）職業(yè)病勞動能力鑒定

提供市衛(wèi)生局批準的醫(yī)療機構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明

承擔職業(yè)病診斷，以及員工工傷鑒定表、醫(yī)療記錄、檢查報告等資料

工傷、職業(yè)病、疾病和非工傷員工應(yīng)申請勞動能力鑒定，業(yè)主應(yīng)負責報告。用人單位未報告工傷鑒定的，個人也可以按照規(guī)定程序向區(qū)（縣）勞動能力鑒定機構(gòu)報告精神科勞動鑒定，并提供精神科?？漆t(yī)院的診斷證明，回龍觀市醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院，北京市安定醫(yī)院，安康市醫(yī)院。對于那些在回龍觀醫(yī)院、北京醫(yī)科大學和安康市醫(yī)院的第六醫(yī)院看病的人，除了提供診斷證書外，他們還需要提供病歷或病歷摘要。區(qū)（縣）精神病醫(yī)院住院職工除提供住院病歷和詳細治療記錄外，還應(yīng)提供上述專科醫(yī)院之一的診斷證明。監(jiān)護人應(yīng)在《勞動能力鑒定確認申請表》上簽字確認

如果提供的信息不完整，勞動能力鑒定委員會辦公室應(yīng)當自收到書面申請之日起10日內(nèi)書面通知申請人補正。申請人應(yīng)當自收到書面通知之日起30日內(nèi)補正全部材料，否則視為未提交申請。申請人補正數(shù)據(jù)的時間不計入勞動能力鑒定工作期限

勞動能力鑒定相關(guān)法律法規(guī)：

第25條收到勞動能力鑒定申請后能力鑒定，市勞動能力分區(qū)鑒定委員會從其建立的醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)熘须S機抽取3至5名相關(guān)專家組成專家組，專家組提出鑒定意見。設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會根據(jù)專家組的鑒定意見，作出工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論；必要時，可以委托有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診斷

設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會應(yīng)當自收到勞動能力鑒定申請之日起60日內(nèi)作出勞動能力鑒定結(jié)論。必要時，作出勞動能力鑒定結(jié)論的期限可以延長30天。勞動能力鑒定結(jié)論應(yīng)及時送達申請鑒定的單位和個人