1、 壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的性質(zhì)要求保險(xiǎn)公司管理指定醫(yī)院。壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)為何實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院管理？這應(yīng)該從壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的性質(zhì)入手。壽險(xiǎn)合同是以人的生命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)合同。被保險(xiǎn)人因事故、災(zāi)害、疾病、衰老等原因死亡、致殘或者喪失勞動(dòng)能力的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定支付保險(xiǎn)金。壽險(xiǎn)合同是一種給付合同。一旦發(fā)生保險(xiǎn)事故，有必要提起索賠程序。保險(xiǎn)業(yè)屬于金融業(yè)。與其他金融行業(yè)一樣，它受國(guó)家監(jiān)管?！苯鹑谑乾F(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的核心，金融安全是國(guó)民經(jīng)濟(jì)安全運(yùn)行的重要保障”（2000年10月28日，最高人民法院副院長(zhǎng)李克光在全國(guó)民事審判會(huì)議上的講話）。因此，防范金融風(fēng)險(xiǎn)是關(guān)系國(guó)計(jì)民生的重大課題。在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，如何防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，這是保險(xiǎn)業(yè)一直研究的課題。建立完善的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制非常重要。在人身保險(xiǎn)的運(yùn)作中，保險(xiǎn)的標(biāo)的是每個(gè)人的個(gè)人健康和生命，所以他面對(duì)的是千千萬(wàn)萬(wàn)的個(gè)人。保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第二十三條的規(guī)定，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)核定損失。如何依法準(zhǔn)確“把關(guān)”，意義重大。原因是保險(xiǎn)公司必須檢查是否存在以下情況：1?！侗ｋU(xiǎn)法》第二十七條規(guī)定，被保險(xiǎn)人或者受益人謊稱發(fā)生了保險(xiǎn)事故，未發(fā)生保險(xiǎn)事故，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人故意造成保險(xiǎn)事故的，投保人、被保險(xiǎn)人、受益人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人或者受益人將使用偽造或者變?cè)斓挠嘘P(guān)憑證?！侗ｋU(xiǎn)法》第六十四條規(guī)定，投保人或者受益人故意造成被保險(xiǎn)人死亡、殘疾或者疾病的。受益人故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或者故意殺害被保險(xiǎn)人的，3。第六十五條規(guī)定被保險(xiǎn)人自殺的。第六十六條規(guī)定，被保險(xiǎn)人故意犯罪，造成自身殘疾或者死亡的，上述情形均不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)公司不予賠償。從以上幾點(diǎn)，我們可以看出“核查”的任務(wù)是多么艱巨！如果沒(méi)有完善的制度，就無(wú)法實(shí)現(xiàn)。如果在核查過(guò)程中管理不善，勢(shì)必造成重大損失，承擔(dān)不可預(yù)知的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)的目的是獲得最大的賠償。獲得最大補(bǔ)償成為投保人追求的經(jīng)濟(jì)利益。為了追求這一經(jīng)濟(jì)利益，人們可能會(huì)采取非法手段騙取或者獲取更多的經(jīng)濟(jì)利益，如保險(xiǎn)法所列的情形，被保險(xiǎn)人也可能采取刑事行動(dòng)實(shí)施保險(xiǎn)詐騙。如何預(yù)防犯罪，降低金融風(fēng)險(xiǎn)？建立健全的管理制度非常重要。設(shè)立定點(diǎn)醫(yī)院就是基于這個(gè)目的。人身保險(xiǎn)理賠管理的目的與國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)相同。根據(jù)國(guó)家規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)是“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為被保險(xiǎn)人提供定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目”，目的是防范風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司《定點(diǎn)醫(yī)院管理辦法》（討論稿）明確規(guī)定了保險(xiǎn)公司定點(diǎn)醫(yī)院管理的目的：“定點(diǎn)醫(yī)院管理是壽險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理制度的重要內(nèi)容之一。主要通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)置與評(píng)估、醫(yī)?？蛻糇≡浩陂g風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)院關(guān)系維護(hù)、雙向信息反饋、醫(yī)院基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析、商業(yè)醫(yī)保宣傳教育等方面進(jìn)行管理，定點(diǎn)醫(yī)院管理是保險(xiǎn)公司防范風(fēng)險(xiǎn)的可行有效措施。2、 定點(diǎn)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)行為不構(gòu)成限制競(jìng)爭(zhēng)行為。1首先要明確不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)的概念及其構(gòu)成要件。不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)一般是指企業(yè)在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中違反誠(chéng)信商業(yè)道德，受到法律法規(guī)禁止的各種行為。根據(jù)《反不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)法》，不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)可以分為不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)和限制競(jìng)爭(zhēng)兩種。在限制競(jìng)爭(zhēng)行為中，包括公營(yíng)企業(yè)或其他依法具有排他性地位的經(jīng)營(yíng)者的限制競(jìng)爭(zhēng)行為，以及政府及其下屬部門的限制競(jìng)爭(zhēng)行為。你知道嗎