被保險人趙薇與被保險人趙薇是父女關(guān)系。2012年9月2日，投保人趙薇在一家保險公司為被保險人趙薇辦理了大病保險。2013年5月，被保險人趙某出現(xiàn)譫妄、胡言亂語等癥狀。他被淮安市第三人民醫(yī)院診斷為精神分裂癥，喪失社交能力，住院兩周?，F(xiàn)被保險人趙某已向法院提起上訴，要求判決被告保險公司賠償大病保險金2萬元。某保險公司辯稱，其在《大病保險條款解釋》中列明了重大疾病，趙某的精神分裂癥不在《大病保險條款解釋》中列明的8種疾病范圍內(nèi)。因此，趙某的疾病不屬于保險責(zé)任范圍，保險人不應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。

[分歧]

關(guān)于趙氏疾病是否屬于保險責(zé)任范圍，有兩種觀點：

第一種觀點是保險公司在保險條款中列出并說明了重大疾病的定義，投保人在保單上的簽字確認他已詳細閱讀了保險條款。原告趙某所患疾病不在保險條款所列重大疾病范圍內(nèi)，也不在保險責(zé)任范圍內(nèi)。因此，被告的保險公司不應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。第二種觀點認為，重大疾病屬于不確定性概念。保險公司將重大疾病以解釋的方式列入保險條款，以免除或減輕其應(yīng)承擔(dān)的保險責(zé)任。屬于免責(zé)條款的范圍，因未向投保人明確說明而不具有效力。保險公司承擔(dān)保險責(zé)任。

[評論與分析]

編輯同意上述第二種觀點，分析如下：

1。如何識別保險合同中的免責(zé)條款。因此，其他保險條款，如按比例賠償和免賠額比例，也在免責(zé)條款的范圍內(nèi)。因此，判斷保險合同中某一條款是否為免責(zé)條款的標(biāo)準(zhǔn)是該條款是否免除或減輕了保險人的責(zé)任，而不是該條款是否為合同中的免責(zé)條款。什么是“重大疾病”“大病”不是一個明確的醫(yī)學(xué)概念。與“一般病”相比，難以治療、費用昂貴、后果嚴(yán)重的疾病是老百姓所理解的重大疾病。

2。保險人在按照相關(guān)規(guī)范制定的保險合同中，采用掛牌方式限定重大疾病的承保范圍，符合保險業(yè)的慣例。但是，保險人以列舉方式限定重大疾病的含義，免除或者減輕保險人在保險人所列重大疾病類別以外的保險責(zé)任；以列舉方式限定重大疾病含義的行為與普通人所理解的重大疾病含義相沖突。因此，即使保險合同的“解釋”部分列出了重大疾病，也屬于免責(zé)條款的范圍。對此，保險人有義務(wù)向投保人明確說明其承保的重大疾病種類。第三，基于被保險人合理預(yù)期的解釋原則，被保險人重大疾病保險的目的是在其預(yù)期發(fā)生普通人能夠理解的重大疾病時，向保險人取得相應(yīng)的賠償，以彌補或減少被保險人因重大疾病治療而遭受的損失疾病。但在保險人提供的格式合同文本中，保險人通過列舉“解釋”限定了重大疾病的內(nèi)涵，投保人并不清楚保險人合理預(yù)期的重大疾病是否屬于保險責(zé)任范圍。也就是說，被保險人大病保險的真正含義是在普通人對大病認識的基礎(chǔ)上獲得合理預(yù)期，但被保險人并不知道合理預(yù)期受到了保險人對大病解釋的限制。保險人對保險人承保的重大疾病的范圍作出明確說明的，投保人知道除保險人列明的重大疾病以外的其他疾病不承擔(dān)保險責(zé)任的后果，投保人仍向保險人投保重大疾病保險的，可以解釋的是，投保人只對保險人列出的有合理預(yù)期的重大疾病承擔(dān)保險責(zé)任。據(jù)此，以保險人對重大疾病的解釋向投保人作出明確解釋的義務(wù)，其實質(zhì)是反映投保人在投保時對保險責(zé)任的合理預(yù)期。保險人有義務(wù)向投保人提供證據(jù)，證明其對重大疾病的定義作出了明確的解釋。在實踐中，保險人通常證明自己有義務(wù)在投保人簽字的情況下向投保人作出明確的說明。但在保險人提供的格式保險合同文本中，重大疾病的定義并未列入“免責(zé)條款”，也與一般保險條款沒有區(qū)別，以引人注目的方式引起投保人的注意。保險人在作出明確解釋時，不能進一步證明已經(jīng)就重大疾病的定義向投保人作出口頭或書面的說明，僅憑投保人簽署確認的保險單證明保險人已經(jīng)向投保人作出明確解釋是不夠的。你知道嗎