上海市高級人民法院7月20日宣布，2015年，法院將不支持被保險人對超出“醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)條款”的損害賠償?shù)乃髻r——在a v.B保險公司財產(chǎn)保險合同糾紛案中，通過背書達成的保險合同的特殊條款不標(biāo)準(zhǔn)保險人無需履行及時、明確的解釋義務(wù)。爭議合同條款明確規(guī)定，醫(yī)療費用的支付按照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險（或工傷保險）的有關(guān)規(guī)定確定。本協(xié)議明確無歧義，申請人受其約束。保險人應(yīng)當(dāng)按照基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)，按照核定的醫(yī)療費用進行賠償。實際醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)同類醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)的，人民法院不予支持被保險人的超額索賠。2012年5月25日，原告a以上海bx90**出租車的名義，向被告B保險公司投保了客運承運人責(zé)任險，每人責(zé)任限額為人民幣50萬元。保險單、保險單、背書專用條款中載明，本保險單中人身傷亡醫(yī)療費用按照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險（或工傷保險）的有關(guān)規(guī)定進行調(diào)整和補償。

同年9月20日，車內(nèi)發(fā)生交通事故，造成車內(nèi)外籍乘客C受傷，送醫(yī)院急救。另一起案件經(jīng)法院審理后，甲方判決賠償傷者醫(yī)療費26300.20元。2014年1月29日，甲方支付了賠償金。因甲方拒絕向B保險公司申請理賠，甲方提起訴訟，要求B保險公司支付保險賠償金26300.20元。

在庭審中，B保險公司向法院提交了醫(yī)療費用審計表和藥品部分核定的醫(yī)療保險價格，以證明傷者的醫(yī)療費用數(shù)額。根據(jù)醫(yī)療費用審計表，傷者治療費用總額為27298.20元，B保險公司減少的金額為2318元。其中，滇美侖、羥考酮、布洛芬膠囊屬于醫(yī)保范圍，未降低；氟比洛芬注射液因“術(shù)后鎮(zhèn)痛、癌癥鎮(zhèn)痛、工傷保險有限”而屬于醫(yī)保范圍，已全額降低；對DDM急診就診進行了評估和管理，3M透明敷料全部減少；尿常規(guī)分析、頭顱CT檢查（平掃）、胸部CT檢查（平掃加增強）、X線片、靜脈注射護理費、中級護理、CBC全血計數(shù)、LNR凝血酶時間等部分減少活化凝血活酶時間、基礎(chǔ)代謝、肝功能檢查等項目按B保險公司核定金額扣除。

同時發(fā)現(xiàn)，根據(jù)《上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄（2010年版）》，氟比洛芬注射是醫(yī)療保險的限定支付項目，限定范圍為“術(shù)后鎮(zhèn)痛、癌癥鎮(zhèn)痛、工傷保險”；根據(jù)《上海市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療項目及價格匯編（2010年版）》，尿常規(guī)分析收費標(biāo)準(zhǔn)，頭部CT檢查（平掃）、胸部CT檢查（平掃加增強）、X線、CBC全血計數(shù)、LNR凝血酶時間、部分活化凝血活酶時間等項目與B保險公司核定金額基本一致；中級護理、DDM就診沒有明確統(tǒng)一的收費標(biāo)準(zhǔn)急診科進行評估管理，3M透明敷料、靜脈注射護理費、基礎(chǔ)代謝、肝功能檢查等項目。2014年10月23日，上海市虹口區(qū)人民法院作出（2014）武洪民（商）初字第401號民事判決：保險公司B向保險公司A支付保險費7186.20元，雙方均未提起上訴，判決已發(fā)生法律效力。法院認為，背書中的特別條款是雙方同意補充基本條款，而不是格式條款。本案涉及的保險單、保險單、背書中的專用條款均明確，醫(yī)療費用的賠償按照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險（或工傷保險）的有關(guān)規(guī)定確定。協(xié)議明確，申請人也簽字確認。視為原告知悉專用條款并受其約束。

《上海市基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄（2010年版）》和《上海市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療項目及價格征收（2010年版）》是上海市現(xiàn)行有效的基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用支付規(guī)范性文件，可作為《上海市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用支付規(guī)范性文件》使用確定醫(yī)療保險費用的依據(jù)。B保險公司核定的醫(yī)療費用中，特米蘭、羥考酮、布洛芬膠囊、氟比洛芬注射液、尿常規(guī)分析、頭顱CT（平掃）、胸部CT（平掃加增強掃描）、X線片、CBC全血計數(shù)、LNR凝血酶時間的核定標(biāo)準(zhǔn)和金額，部分活化凝血活酶時間等項目符合基本醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)，且金的金額為100%，金額為2198元，經(jīng)法院確認。第二保險公司對中級護理、DDM急診就診、3M透明敷料、靜脈注射護理費、基礎(chǔ)代謝、肝功能檢查等項目的考核管理沒有明確依據(jù)，扣除方式?jīng)]有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故法院不予支持，應(yīng)按實際醫(yī)療費用賠償，賠償金額4988.20元。總金額為7186.20元。原告主張的超出基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)同類醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)的其他費用，超出合同約定的賠償范圍，法院不予支持。在商業(yè)三方責(zé)任保險、交通強制保險、補償醫(yī)療保險等合同中，經(jīng)常出現(xiàn)“按照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定調(diào)整賠償金”的條款。但事故發(fā)生時，當(dāng)事人往往選擇進口藥品和自費藥品進行醫(yī)療。在保險索賠階段，當(dāng)事人往往要求按實際用藥情況繳納保險費，而保險人主張按約定的“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)”計算費用，由此引發(fā)糾紛。《保險法》及其司法解釋對此類規(guī)定的效力沒有作出明確規(guī)定。司法實踐中出現(xiàn)了不同的觀點和做法，對當(dāng)事人的權(quán)益影響很大?！搬t(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)”條款的實質(zhì)是保險賠償金計算方法條款，即根據(jù)事故發(fā)生后的損失計算保險賠償金的標(biāo)準(zhǔn)和方法條款。當(dāng)事人以背書的形式將該條款納入合同時，由于背書是雙方協(xié)商達成的特殊協(xié)議，該條款不是格式條款，保險人無需履行及時、明確的解釋義務(wù)。保險合同約定保險人按照基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費用的，被保險人支付的醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)同類醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)的，如果被保險人或受益人要求保險人支付超出部分，法院將不予支持。在本案中，法院綜合考慮了保險的特點、保險市場規(guī)律以及對被保險人利益的保護，取得了較為公平合理的效果。你知道嗎