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示范行政復(fù)議申請(qǐng)
申請(qǐng)人：_____地址：__________電話：___
法定代表人：姓名：______職務(wù)：__________
委托代理人：姓名：_______性別：______年齡：___
國(guó)籍：___職務(wù)：___工作單位：______地址：___電話：___
被申請(qǐng)人：姓名：____地址：_________電話：___我們于[年][日]申請(qǐng)復(fù)議
申請(qǐng)復(fù)議的要求和理由：
（請(qǐng)求撤銷或不同意被申請(qǐng)人的決議或處理意見(jiàn)以及索賠）
（列出證明被申請(qǐng)人的決定或處理意見(jiàn)不正確以及申請(qǐng)人索賠合理的文件、事實(shí)和邏輯判斷的依據(jù)）
真誠(chéng)**（被申請(qǐng)人單位）
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