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寧波
如何撰寫非工傷勞動(dòng)能力鑒定申請書
非工傷勞動(dòng)能力鑒定申請表
填寫時(shí)間：年月日
傷者姓名
性別：男性
身份證號(hào)
地址：******************************/p>聯(lián)系電話：**********************p>
<
******************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************p> 公司地址： 聯(lián)系電話：2233xxx 非法雇傭單位類型：(√) 無營業(yè)執(zhí)照或未依法登記備案；（）其他：；（）依法吊銷營業(yè)執(zhí)照或注銷登記備案 工作經(jīng)歷、傷害過程和診斷治療： 12月31日17時(shí)15分左右，我在***市***村***工廠車間操作機(jī)床時(shí)，***，我不小心被打孔機(jī)打傷了右手拇指，把它送到了唐霞****醫(yī)院治療 確認(rèn)評估標(biāo)準(zhǔn) 我請求市勞動(dòng)能力評估委員會(huì)參照《國家工傷傷殘程度評估標(biāo)準(zhǔn)》評估勞動(dòng)能力障礙水平《職業(yè)病》（GB/T 16180-1996） 受傷人員簽名：日期：年月日 調(diào)解部門的意見 受傷員工確實(shí)因工作事故受傷。建議勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)按照《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》第三條的規(guī)定，進(jìn)行殘疾等級(jí)評定
（章）年-月-日
注意事項(xiàng)
<。村勞動(dòng)站在調(diào)解非法用工單位傷亡賠償前需要進(jìn)行等級(jí)評定的，由村勞動(dòng)站在“調(diào)解部門意見”欄蓋章，申請人提交社會(huì)保障部門蓋章，并出具評定介紹函；如果社保部門在責(zé)令非法用工單位進(jìn)行賠償前需要進(jìn)行等級(jí)評定，則在“社保部門意見”欄蓋章后，直接出具考核介紹信。<2。在確認(rèn)傷者身份時(shí)，應(yīng)將身份介紹信、本表、身份證、相關(guān)診斷證明、體檢結(jié)果復(fù)印件（原件備查）、3R兩張傷者彩色照片提交給醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)。備注：
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